Manejo y abordaje de la úlcera diabética en el pie

09-07-2018

CASO CLÍNICO

El caso clínico que presentamos corresponde a un paciente varón de 61 años actualmente de baja laboral. No presenta alergias conocidas. Padece diabetes mellitus tipo 2 (LADA) desde hace 22 años. Como hábitos tóxicos encontramos: fumador desde hace 30 años y bebe una cantidad ingente de alcohol a diario. Sin antecedentes familiares de interés. Actual tratamiento habitual:

  • Glucagen Hipokit 1 mg (1 inyectable 1 ml): 1/24 horas
  • Lantus Solostar 3 ml solución inyectable: 35/24 horas
  • Novorapid Flexpen 3 ml solución inyectable: 20/24 horas
  • Simvastatina 20 mg: 1/24 horas

En 2015 sufre la primera amputación debido a la aparición de una úlcera localizada en el 4º y 5º dedo del pie izquierdo preservando los metatarsianos. En mayo de 2017 el paciente acude a urgencias por la aparición de una nueva lesión localizada en el lecho de la amputación referida anteriormente, de la cual niega que haya sido por traumatismo o lesión previa. De esta herida se logra la cicatrización completa. En octubre de 2017 se ingresa en el hospital debido a una hiperglucemia descontrolada y por la presencia de necrosis en el segundo dedo del pie izquierdo que finalmente acaba sufriendo una amputación transfalángica. Posteriormente no se produjo una adecuada adhesión de la sutura de la amputación originando una úlcera.

El paciente acude a consulta el día 13 de noviembre de 2017 con dos lesiones, una localizada en el espacio del segundo dedo y la otra lesión se ubica en la parte lateral de la falange distal del primer dedo.

Figura 1. Herida 1. Primera consulta

La primera lesión tiene una antigüedad de 3 semanas. Con unas medidas de 4 cm de alto, 2,1 cm de ancho y una profundidad de 3,2 cm. Identificamos en el fondo de la lesión esfacelos. El nivel de exudación de la herida es moderado. Signos de infección positivos (mal olor, enrojecimiento, dolor y calor). La piel perilesional se encuentra en algunas zonas maceradas debido a la exudación excesiva de la herida. Dolor de la herida en escala EVA corresponde a un 7. El objetivo terapéutico es conseguir la curación total..

 

Figura 2. Herida 2. Primera consulta

La segunda lesión es localizada en la cara lateral del primer dedo. Antigüedad de la lesión 3 semanas. Comprende unas medidas de 2,3 cm de alto y 2,1 cm de ancho. La aparición de esta úlcera se produjo por la desviación del tercer dedo en aducción, creando fricción entre este y la parte lateral del primer dedo. El fondo de la herida presenta fibrina desnaturalizada y los bordes de la herida no están delimitados. Exudado escaso. No signos de infección. Dolor de la herida en escala EVA corresponde a un 4. El objetivo terapéutico es conseguir la curación total.

 

En el examen físico encontramos únicamente pulso femoral, el resto están ausentes. Buen relleno capilar distal. Presencia de claudicación previa bigemelar a unos 200 metros.

Para confirmar que la etiología de la lesión corresponde a una enfermedad arterial periférica se le realiza el ITB obteniendo un valor de 0,69 y en la valoración funcional de Leriche-Fontaine presenta un estadio II.

Con los datos obtenidos concluimos que la etiología de las lesiones es de predominio arterial.

Para iniciar la pauta de tratamiento comenzamos limpiando las heridas utilizando gasas estériles y ácido hipocloroso. Una vez limpias las heridas colocamos un fomento y dejamos actuar 10 minutos para que disminuya la carga bacteriana. Retiramos los fomentos y si se precisaba realizamos desbridamiento mecánico con la cucharilla de Volkmann. Aplicamos una sesión de ozonoterapia local, con una duración de 40 minutos cuya finalidad es ayudar a combatir la infección, favorecer la oxigenación de la herida y su posterior cicatrización.

Una vez finalizada la terapia con el ozono, procedemos a realizar la cura. Primero protegemos la piel perilesional con una crema de óxido de zinc para evitar la maceración y realizamos las curas según protocolo CMUC.

Protegemos ambas heridas con gasas y cubrimos con banda adhesiva de tejido no tejido de poliéster de alta permeabilidad, para asegurar la cura.

Se empieza el protocolo de curas el día 13 de noviembre de 2017 y se realiza la pauta alternando los días, siendo el mismo proceso hasta el día de su cierre que corresponde al 23 de febrero de 2018.

Figura 3. Evolución herida 1
Figura 4. Evolución herida 2

 

Figura 5. Cierre de herida 1
Figura 6. Cierre de herida 2

 

Para finalización del caso elaboramos el tratamiento orto podológico con una ortesis de silicona para evitar la recidiva. Utilizamos la combinación de dos polímeros de silicona, una blanda y la otra semiblanda. Se probó previamente en el espacio antes de darle la forma definitiva y utilizamos un catalizador para endurecer la silicona. Una vez realizada se coloca en el espacio interdigital simulando la presencia de un segundo dedo que nos va a evitar que el tercer dedo rote en aducción para ocupar el espacio del dedo amputado.

Figura 7. Tratamiento orto podológico

Recomendamos al paciente acudir a una sesión podológica cada mes para asegurarnos de que el tratamiento funciona correctamente. Así como pautar algunos consejos sobre higiene diaria, calzado, hidratación que debe de llevar a cabo para evitar la aparición de nuevas lesiones.

 

 

RESULTADOS

La evolución fue favorable, tras tres meses desde su inicio del tratamiento se consiguió el cierre total de ambas heridas permitiendo al paciente que recuperara su calidad de vida. Pasadas dos semanas del inicio del tratamiento el paciente refiere una disminución del dolor siendo en la escala EVA de 3/10. Una vez finalizado el tratamiento el dolor correspondía a un 0 en la misma escala.

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