Desbridamiento

27-08-2018

En el artículo de hoy vamos a tratar sobre los tipos de desbridamiento de heridas que se emplean en las curas de las heridas y, en algunos casos, es un procedimiento imprescindible para una buena evolución del tratamiento.

¿Qué es el desbridamiento?

El desbridamiento consiste en la eliminación del tejido necrótico y la carga bacteriana del lecho de la herida con el fin de disminuir la infección, el dolor, olor y complicaciones. Para realizar cualquier método de desbridamiento, se deberá realizar una evaluación integral del paciente no solo de su patología local, a parte de las características propias de la herida.

Es un procedimiento altamente recomendado por el esquema TIME* para optimizar el proceso de curación.

TIME

El objetivo del esquema TIME es optimizar el lecho de la herida mediante la reducción del edema, el exudado y la carga bacteriana y de forma no menos importante, mediante la corrección de anomalías que retrasan la cicatrización.

¿Por qué se practica?

La fisiología de una herida funciona de tal forma, que esta va produciendo exudado, fibrina o esfacelo para crear un medio, normalmente, propicio para una correcta cicatrización. Sin embargo, cuando se trata de una herida crónica, estas secreciones y membranas resultan perjudiciales, causando el retraso de la curación y aumentan los riesgos de infección.

En estos casos, el tejido destinado al desbridamiento va a ser el siguiente:

  • Tejido necrótico: muerte irreversible de un tejido. Por lo general, este presentará una coloración muy oscura o negra.
  • Esfacelos y fibrina: en el primer caso se trataría de una película formada por restos inflamatorios y necrosados de fibrina y células varias (colágeno, macrófago, bacterias, etc) cuyo color dependerá del grado de su hidratación (blanquecino, amarillento o marrón) y será fácil de desbridar. La fibrina, normalmente, se presentará en forma de un tapón mucho más compacto y grueso que el esfacelo o incluso en forma de costra, su coloración al igual que la del esfacelo variará entre el blanco y marrón y su eliminación va a requerir un proceso más elaborado. La coloración de este tejido podrá tomar otros colores en caso de presentar colonización o infección por microorganismos patógenos.
  • Otros tejidos: tejido friable, biofilm, falsos cierres
Figura 1. Necrosis
Figura 2. Necrosis
Figura 3. Necrosis

¿Qué tipos de desbridamiento existen?

  • Quirúrgico.
  • Cortante total o parcial.
  • Enzimático
  • Autolítico
  • Osmótico.
  • Mecánico
  • Biológico

A menudo, la selección del tipo de desbridamiento y los cambios en la cura lo marcará el paciente y la propia herida, dependiendo del umbral de dolor, el tejido del lecho ulceral y la cantidad del exudado.

Desbridamiento quirúrgico

Este tipo de desbridamiento se llevará a cabo por un cirujano en un ambiente estéril y normalmente precisará de anestesia. Para ello, nuestro equipo de enfermería dispone de ayuda de cirujanos vasculares.

Desbridamiento cortante o parcial

Se retirará de forma selectiva el tejido necrótico. Habitualmente se llevará a cabo en varias sesiones, por lo tanto, podrá combinarse con otros tipos de desbridamiento. La retirada podrá hacerse en forma de ‘loncheado’, haciendo pequeños cortes que faciliten el desbridamiento por otro medio o retirando el tejido por completo. Contraindicado en úlceras no cicatrizables por poco aporte vascular en el tejido.

Las ventajas de este método es que permite una eliminación selectiva del tejido desvitalizado y combinarlo con otros tipos de desbridamiento.

La desventaja que presenta es que es un procedimiento bastante doloroso y existen riesgos de sangrado, habrá que tener un cuidado especial con pacientes que tomen antiagregantes plaquetarios y en heridas cavitadas donde haya poca visibilidad.

Desbridamiento enzimático

Su base principal es la utilización de enzimas exógenas de aplicación local, normalmente en formato de pomada. Estas enzimas actúan con las enzimas endógenas degradando la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la elastina que se encuentra en la herida además de separarlos de los tejidos sanos y promueven la granulación. Un ejemplo de pomada, la más utilzada, sería el IRUXOL que es una mezcla de colagenasas.

Iruxol 1.
Iruxol 2.

Quizá sea de los métodos más utilizados en combinación con el desbridamiento cortante, ya que preparan el tejido para que la retirada sea más fácil.

Es importante que estas enzimas se apliquen en medios húmedos, si la herida no es lo suficientemente húmeda, se podrá añadir suero fisiológico o hidrogel para aumentar su eficacia. Conviene proteger la piel perilesional para que esta no macere, mediante la aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados u óxido de zinc, aunque sean bases selectivas con el tejido necrótico aportan mucha humedad.

Evitar utilizar las enzimas en combinación con platas u otras bases que contengan metales y povidona yodada, que se inactivarían ambos principios activos.

Desbridamiento autolítico

Es el más fisiológico de todos, aprovecha las propias capacidades del organismo (enzimas endógenas) para deshacerse de los tejidos y residuos que dificultan el proceso de reparación cutánea. Este proceso precisa de ambiente húmedo para que se lleve a cabo, es necesario que esté ocluido o semi ocluido por un apósito; los apósitos pueden ser loa alginatos, poliuretanos o hidrocoloides.

Aposito 1.
 Aposito 2.

Es el método más utilizado ya que es el menos doloroso y más respetuoso con el tejido neoformado pero, al mismo tiempo, es el más lento.

Hay que tener en cuenta de que no basta de este método cuando la herida esté infectada. En caso del uso de alginatos, conviene utilizar un primer apósito antiadherente (gasa parafinada) para evitar que estos queden pegados al lecho de la herida.

Desbridamiento osmótico

 Se realiza con intercambios de fluidos de distinta densidad, como apósitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares. Precisa de cambios frecuentes de las curas y suele ser bastante doloroso.

Los poliacrilatos son estructuras que en contacto con la humedad se saturan y liberan humedad en forma progresiva al lecho de la herida y permiten la degradación del tejido desvitalizado y disminuyen las infecciones. La solución hiperosmolar más utilizada con estos serían los hidrogeles.

Pomada 2.

En CMUC a menudo se ha utilizado otro producto de actuación osmótica, menos convencional, como es la miel. Esta reduce la infección, estimula en los tejidos tratados la angiogénesis (formación de vasos), granulación y epitelización, reduciendo el edema y exudado, así como el mal olor que presentan algunas heridas.

Desbridamiento mecánico

Posiblemente el más obsoleto de todos, prácticamente en desuso.

Llevado a cabo por abrasión mecánica, utilizando apósitos secos, frotamiento del lecho de úlcera con cepillo o gasa; también se describe el uso de apósitos húmedos aplicados al lecho que luego de secarse se traccionan.

Es un método muy doloroso y poco selectivo, nada recomendado.

Desbridamiento biológico

También conocido como terapia de desbridamiento larval (TDL) o biocirugía. Se utilizan larvas de Lucilia Sericata estériles que segregan enzimas que degradan el tejido desvitalizado y lo consumen. Es un método altamente selectivo, indicado cuando no se puede realizar desbridamiento quirúrgico ni cortante en heridas profundas y con cavidades.

Larvas 1.
Larvas 2.

Numerosos estudios demuestran su eficacia y selectividad para eliminar el tejido desvitalizado, su poder antibacteriano y antibiofilm, potencia el efecto de los antibióticos, además, reduce el período de inflamación acelerando de esta forma el crecimiento tisular.

Actualmente, es una forma de desbridamiento poco utilizada que, debido al aumento de las bacterias multirresistentes, cada vez se encuentra más en los países europeos.

Desde CMUC recomendamos recordar que para realizar el desbridamiento de las heridas el personal de enfermería debe de estar entrenado para ello, ya que de una selección del método más adecuado dependerá la evolución de la herida y la calidad del tejido neoformado.

 

Bibliografía:

http://gneaupp.info/wp-content/uploads/2016/02/DesbridamientoXdeXHeridasXQuirurgicasXYXUlcerasXdeXlaXPielXXX.pdf
http://www.aiach.org.ar/ckfinder/userfiles/files/DebridamientoEnHeridasLecVasc2013(1).pdf
Manual de BIOMONDE+ Larval debridment therapy de Wounds UK
https://www.enfermeriadeciudadreal.com/beneficios-de-la-miel-en-la-cura-de-heridas-210.htm

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