Úlcera artefacta: un aviso de socorro

16-04-2018

Definición de Dermatitis Artefacta (DA)

La dermatitis facticia o dermatitis artefacta (DA) es un trastorno en el que el paciente se produce lesiones en la piel negando su responsabilidad en la elaboración de éstas.

Para diferenciar esta enfermedad de otras dermatosis autoprovocadas debe cumplir con estos criterios: la ausencia de un motivo racional que la explique y la negación del paciente.

La dermatosis artefacta incluye un espectro amplio de lesiones cutáneas que se auto provocan por el paciente, que niega su responsabilidad en la aparición de éstas. La motivación para la producción de estas heridas es la satisfacción de una necesidad psicológica inconsciente, normalmente el deseo de recibir cuidado médico o una llamada de atención de la familia y su entorno. Por tanto, muchas veces se puede encuadrar en un síndrome de Munchausen, en el que el paciente, de manera repetida, se provoca lesiones en diferentes órganos y busca ser estudiado y tratado en diferentes hospitales.

 

Etiología

Existe poca información en la literatura sobre dermatosis facticias, ya que no es un diagnóstico fácil de establecer. Los datos disponibles relacionan que es más frecuente en mujeres de edad media y que predomina en personas con escaso nivel sociocultural, y en niños y adolescentes.

 

¿Cómo son las lesiones?

Las lesiones de la piel pueden provocarse por medios mecánicos o mediante la aplicación de irritantes químicos o cáusticos y su morfología es muy variada, pudiendo ser lesiones eritematosas, excoriaciones, úlceras, ampollas, costras, edemas, etc. El diagnóstico no es fácil, se debe sospechar por la morfología de las lesiones, con bordes angulados o geométricos, muy precisos.

La ubicación es importante, suelen ser simétricas y de fácil acceso a las manos; en ocasiones más abundantes en el área de acceso a la mano dominante.

Hasta un 30% de las dermatosis facticias se presentan como úlceras cutáneas. Se trata de lesiones “que no curan” a pesar de un tratamiento adecuado. La morfología de estas úlceras es peculiar, con bordes geométricos en ocasiones, y su evolución es inexplicable, con empeoramiento asociado a momentos estresantes. A veces, se asocian lesiones en la periferia o en otras localizaciones, más agudas o crónicas, que nos pueden dar una idea del tipo de mecanismo utilizado para su producción (por ejemplo, quemadura con un cáustico, cigarrillo, etc.).

Sin embargo, se trata de un diagnóstico de exclusión:

  • Etiología venosa
  • Vasculopatía oclusiva
  • Vasculitis
  • Etiología tumoral
  • Proceso infeccioso
  • Causa farmacológica
  • Pioderma gangrenoso

En muchos casos, el diagnóstico es complicado y nunca se llega a descubrir cómo se produce las lesiones el paciente. De hecho, no es infrecuente el diagnóstico de una úlcera artefacta tras haber sido tratada como una lesión de otra etiología, frecuentemente pioderma gangrenoso (que es otro diagnóstico de exclusión). Una clave diagnóstica es la mejoría con tratamiento exclusivo con cura oclusiva, sin posibilidad de manipulación.

 

CASO CLÍNICO de Dermatitis Artefacta (DA):

 

Paciente de 18 años, que está a tratamiento con quimioterapia por leucemia aguda linfoblástica (LAL), durante meses le han aparecido lesiones que se curan y vuelven a aparecer. Su familia nos avisa para realizar las curas y decidimos comenzar las curas aislando totalmente la herida y zona de la pierna de manera que no pueda manipularla.

Se realiza cultivo bacteriológico del fondo de la herida después de un tratamiento preventivo de antibioterapia oral que le puso su oncólogo, siendo negativo. Se realizaron diversos análisis completos de sangre siendo normales dentro de su patología. Se realiza biopsia de la herida siendo normal. Por lo que se termina diagnosticando como dermatitis artefacto (DA).

Caso clínico de DA
Caso clínico de Dermatitis Artefacta

 

A los 17 días después de un buen aislamiento de la herida y de comunicarnos con sus médicos, que a su vez, lo derivaron a un psicólogo para valorar su estado.

Caso clínico de DA a los 17 días de tratamiento
Caso clínico de Dermatitis Artefacta a los 17 días de tratamiento

 

Una vez realizadas las curas de la forma adecuada y el tratamiento psicológico adecuado se ha podido conseguir la curación y que no vuelva a producirse este tipo de úlceras. El paciente sufría un gran stress por su enfermedad y un gran rechazo por no poder realizar su vida normal ni realizar ninguna de las actividades escolares y propias de su edad.

Caso clínico de DA tras tratamiento
Caso clínico de Dermatitis Artefacta tras tratamiento

 

Tratamiento de úlceras por de Dermatitis Artefacta (DA)

Tratamiento de úlceras por de Dermatitis Artefacta (DA)

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El tratamiento se debe realizar en base a un equipo multidisciplinar estableciendo una buena alianza terapéutica, realizando un enfoque biopsicosocial, sin confrontar inicialmente la versión del paciente y construyendo, de manera progresiva, una nueva narrativa común.

  1.  A nivel psicofarmacológico, en este tipo de lesiones pueden ser útiles los inhibidores selectivos de la serótina, ansiolíticos y antipsicóticos atípicos en dosis bajas, según los factores que produzcan el cuadro.
     
  2. Las medidas dermatológicas deben incluir el cuidado de las heridas evitando su sobreinfección con cura adecuada y, en caso de necesidad, antibióticos o antifúngicos tópicos u orales, así como hidratación con aceites ozonizados (por su efecto germicida) y lavados con jabón ozonizado. Además, siempre que sea posible debemos tapar las zonas afectadas para evitar una nueva manipulación. Las complicaciones más frecuentes son las relacionadas con infecciones.


 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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