Valoración de las heridas o úlceras

07-05-2018

La valoración de la herida o úlcera está dirigida a la identificación y descripción de las características de la lesión de acuerdo con parámetros establecidos que permiten tipificarla sobre tamaño, forma, aspecto, localización y estado de la herida o úlcera.

En presencia de una herida infectada debemos valorar los siguientes signos locales de infección, con cultivo positivo, indican la colonización de una herida.

El diagrama de valoración permite evaluar la evaluación de la herida hasta su cicatrización y establece 8 parámetros de evaluación.

 

Localización

La localización de la herida es importante para la cicatrización:

  • Zonas con mucha movilidad
  • Zonas de presión
  • Zonas con mala vascularización. Cara anterior de la pierna.
  • Pies diabéticos.

La localización también nos va a hablar sobre la etiología de la herida:

  • Úlceras venosas en cara interior de pierna sobre maléolo
  • Úlceras diabéticas en planta del pie
  • UPP en sacro, talón…

 

Extensión y Profundidad

La extensión y profundidad determina el pronóstico y tiempo de cicatrización. Podemos seguir la regla de los 9 de Wallace.

  • Extensión: Expresada en el diámetro de mayor extensión. Las herramientas de medición pueden ser una plantilla circular o cuadriculada de acetato o una regla flexible en cm.
  • Profundidad: En las heridas cavitadas puede haber compromiso muscular, tendinoso u óseo, siendo a veces de difícil acceso. Para su medición se utiliza un hisopo para toma de cultivo, colocándolo en el punto más profundo y midiendo hasta el borde superior de la herida.

 

Lecho de la herida

El aspecto del lecho ulceral nos indica como progresa la herida y si el tratamiento es eficaz. Para una cicatrización óptima, el tejido necrótico y los esfacelos deben ser eliminados. Si hay tejido de granulación lo protegeremos con curas húmedas.

En el lecho de la herida nos podemos encontrar distintos tejidos:

  • Tejido necrótico: Escara seca, es un tejido oscuro, negro o marrón que se adhiere firmemente al lecho o a los bordes de la herida. Consistencia de cuero. Es el resultado de la destrucción de las células y vasos sanguíneos y posterior deshidratación.
  • Esfacelos: tejido amarillo o blanco que se adhiere al lecho de la úlcera en bandas de aspecto fibroso, bloques o en forma de tejido blando multiforme adherido. Este tejido está compuesto de grasa proteínas y fibras y también bacterias, colágeno y leucocitos.
  • Tejido de granulación: Tejido rojo o rosáceo con una apariencia presente granular húmeda y brillante. Formado por vasos, fibroblastos, células inflamatorias y endoteliales y componentes de una nueva matriz extracelular.
  • Tejido epitelial: zonas de tejido rosado o brillante que crece de los bordes de la herida o en islotes en la superficie de esta. El color se basa en la densidad de los melanocitos y flujo sanguíneo. Compuesto por queranocitos, melanocitos, células de Langerhans y células de Merkel.
  • Tejido cicatrizado: la herida completamente cubierta de nueva piel.

 

Algunos autores clasifican las heridas usando el sistema de colores ROJO, AMARILLO Y NEGRO.

  • Negras: tejido necrótico (pie gangrenoso, quemaduras de 3º grado, UPP de 3º y 4º)
  • Amarillas: esfacelos fibrinosos (amarillo, crema o blanco) es un excelente medio de cultivo de bacterias.
  • Rojo: tejido de granulación

lecho de las úlceras

 

Exudado

Constituye una parte importante del mecanismo de defensa de la herida. Se forma en la superficie como resultado de la pérdida de líquido de los vasos sanguíneos pequeños, disminuye con la cicatrización y desaparece con la epitelización.

En este apartado debemos valorar la cantidad de exudado que se clasifica en nulo (no existe exudado), en escasa (1-5 cc. No se necesitan apósitos absorbentes. El apósito es capaz de mantener su función entre 5 y 7 días), moderada (5-10 cc. El apósito mantiene su función 2-3 días) y abundante (> 10 cc. El apósito mantiene su función 1 día o incluso menos) y la calidad de ese exudado clasificándolo en seroso (líquido claro, transparente, amarillento o rosado), turbio (formado por la mezcla del exudado del proceso de cicatrización de la herida) y purulento (formado por una mezcla de bacterias y de macrófagos muertos o desvitalizados. Puede tener mal olor y color característico del microorganismo que lo coloniza).

Debemos tener presentes:

  • En la fase inflamatoria aumenta el exudado
  • Presencia de una gran carga bacteriana da lugar a un aumento de exudado
  • Afecta negativamente bloqueando los fibroblastos y queranocitos
  • Para conseguir una cicatrización óptima el exudado debe controlarse
  • Puede producir maceración

 

Edema

Es el exceso de líquido en los tejidos subyacentes a la herida y se mide a través de la presión dactilar.

  • Edema + = < 0.3 cm
  • Edema ++ = 0.3-0.5 cm
  • Edema +++ = > 0.5 cm

 

Bordes de la herida

La valoración de los bordes de la herida debe:

  • Incluir la forma, existencia de tunelizaciones y cavidades, color y grosor.
  • Distintos tipos:

Observar si hay re-epitelización

 

Piel perilesional

La piel cercana a la herida puede sufrir alteraciones de la integridad cutánea por efectos mecánicos o relacionados con el proceso inflamatorio, los que pueden extender la lesión o dejar secuelas.

  • Piel sana: piel indemne
  • Descamación: exfoliación de las células queratinizadas de tamaño variable, color plateado, blanco o tostado que indica sequedad de la piel y propensión a grietas y fisuras.
  • Piel eritematosa: epidermis enrojecida por acción mecánica, presión, fricción o dermatitis irritativa. Si se acompaña de calor local puede ser signo de infección.
  • Piel macerada: presenta excoriaciones (lesiones cutáneas debidas a pérdida de sustancia muy superficial que sólo afecta a la epidermis) y descomposición de los tejidos al estar en contacto con un medio húmedo.

piel perilesional

 

Signos de infección

Los signos clásicos: dolor, rubor, calor y exudado purulento. Y aparece el concepto de colonización crítica.

Debemos tener en cuenta una serie de conceptos tales como:

  • Contaminación: presencia de gérmenes sin proliferación
  • Colonización: gérmenes que proliferan en el lecho
  • Colonización crítica: alto nivel de gérmenes sin signos de infección, pero si retraso de la cicatrización. Hay respuesta local.
  • Infección: los gérmenes invaden los tejidos. Hay respuesta local y sistémica.

carga bacteriana lecho de la herida

signos de infección

 

Dolor

Es el resultado de la elaboración cerebral de los mensajes generados en el sitio de la herida por estimulación de las terminaciones nerviosas. Sus causas pueden ser: presión sobre la herida, cambios de cobertura, exposición atmosférica o complicaciones de la herida, las que aumentan con los estados emocionales.

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