Caso clínico. Úlcera por presión en paciente diabético.

En esta entrada queremos presentar el caso de un paciente diabético, tratado en uno de nuestros centros, con una úlcera por presión en talón izquierdo.

Las úlceras por presión (UPP) son toda lesión de la piel y tejidos subyacentes causadas por hipoxia debido a la presión, fricción y/o cizallamiento que se genera en zonas de prominencia ósea, por estar el hueso sobre una superficie plana dura; que en conjunto con la no paliación de estas fuerzas mencionadas anteriormente contribuyen a la necrosis del tejido. Ser mayor de 65 años, los daños a nivel vascular, inmovilización, nutrición, neuropatías e incontinencia son factores de riesgo ante las UPP. El peligro varía desde un eritema cutáneo no blanqueable hasta muerte tisular con amplia necrosis pudiendo abarcar músculos, tendones, grasa y vasos sanguíneos entre otros.^1,2

Las UPP se contemplan como un problema de salud pública a causa de su incidencia y alta prevalencia que oscila entre 3-50% en pacientes hospitalizados. En hospitalizaciones de personas mayores hablamos de alrededor de 40%.³ En el paciente se produce desgaste tanto psíquico como físico, lo cual afecta la calidad de vida y llega a ocasionar la muerte. En el entorno familiar se puede generar una carga económica ya que los materiales que se necesitan para un buen cuidado y prevención suelen ser costosos. Muchas veces las hospitalizaciones son de tiempos prolongados lo que conlleva al alto consumo de recursos materiales y humanos, lo que deriva en un alto gasto para los sistemas de salud.⁴

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA NPUAP/EPUAP

Se debe de reemplazar los términos etapa, tipo o grado por categorías. Esta “categoría” tiene la ventaja de tener un significado no jerárquico. Por lo que de esta manera quedan obsoletos conceptos como “progresión de I a IV” o “curación del IV al I”.Las categorías de las UPP se clasifican de acuerdo con el nivel de compromiso de los tejidos: epidermis, dermis, tejido subcutáneo, músculo y hueso.

Categoría I: piel integra con eritema (enrojecimiento) no blanqueable de una zona, generalmente situada, sobre una prominencia ósea. En pieles oscuras puede que no se aprecie la palidez. Esa zona puede estar más dolorosa, firme, suave, indurada, con más temperatura o incluso frío comparado con los tejidos adyacentes. La categoría I nos alerta de la posibilidad del desarrollo de las siguientes categorías; puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel oscura.

Categoría II: Eliminación parcial del grosos de la dermis. Se muestra como una úlcera abierta de poca profundidad, presentando un lecho rojo-rosado sin esfacelos.

También puede presentarse como una flictena intacta con sustancia serosa o cero-sanguinolenta, o rota. Se presenta como una úlcera superficial brillante o seca sin esfacelos ni hematomas. La aparición de un hematoma denota lesión en los tejidos profundos. Esta categoría no debería ser usada para describir laceraciones, lesiones de esparadrapo, dermatitis asociada a incontinencia, maceración o excoriación ya que estas heridas no son formadas por las fuerzas que sí forman una UPP.

Categoría III: Eliminación total del espesor de la piel. Puede estar a la vista la grasa subcutánea, pero los huesos, tendones y músculos no serán visibles. Los esfacelos pueden estar presentes, pero sin ocultar la profundidad de la pérdida de tejido. Puede incluir cavitaciones y/o tunelizaciones. En las úlceras por presión que se encuentren en la Categoría III, la profundidad dependerá de la zona donde se encuentre; un ejemplo es el puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo que no tienen tejido (adiposo) subcutáneo, por lo que las úlceras que se encuentren en estas zonas serán poco profundas. Por lo contrario, las zonas con mayor adiposidad pueden llegar a presentar úlceras de gran profundidad. Las úlceras por presión de esta categoría presentan de manera directa el hueso expuesto, por lo que será visible ni palpable.

Categoría IV: pérdida total del espesor del tejido con hueso, tendón y/o músculos expuestos. Los esfacelos pueden estar presentes, a menudo presenta cavitaciones y/o tunelizaciones. La úlcera por presión de categoría IV puede presentar diferentes profundidades según la zona anatómica donde se encuentre la úlcera. El puente de la nariz, oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido (adiposo) subcutáneo y las úlceras de Categoría/estadio IV pueden ser poco profundas. Las úlceras por presión en categoría/estadio IV pueden llegar al músculo y/o estructuras de soporte como son la fascia, tendón o la cápsula de la articulación; por lo que es muy previsible que pueda acabar causando una osteomielitis u osteítis. El músculo y el hueso está totalmente expuesto, por lo que es visible y palpable.

Categoría no estadiable/sin clasificar. Eliminación total del espesor de los tejidos, este tipo de úlceras presentan el lecho completamente oscurecido por esfacelos (marrones, amarillos, verdes, grises o canela) y/o escaras (marrón o negro) y no se puede apreciar bien la profundidad.Hasta que se hayan desbridado suficientes esfacelos y/o la escara para poder ver la base de la herida, la verdadera profundidad no se puede determinar, pero será una Categoría/estadio III o IV. Los términos no-clasificable y sospecha de herida de tejido profundo se reconocen en Europa como de categoría IV.

Sospecha de lesión tejidos profundos-profundidad desconocida. Se sospecha cuando aparecen zonas en la piel de color púrpura o marrón, incluso ampollas con sangre causadas por la presión y/o cizallamiento en los tejidos blandos subyacentes. Antes de la aparición de dicha área pueden presentar tejido doloroso, firme o blando, más frío o caliente en relación con los tejidos adyacentes. En persona que presentan piel oscura, puede ser difícil detectar estas lesiones. Puede presentar una flictena delgada sobre un oscuro lecho de la herida. También puede evolucionar y transformarse en una escara delgada. En muchas ocasiones, aun que se le aplique un tratamiento adecuado puede empeorar de manera rápida y exponer capas adicionales de tejido.

Presentación del caso clínico

• Sexo: Hombre
• Edad: 71 años
• Alergias: No AMC
• Antecedentes: Diabetes Mellitus Tipo II, HTA, Dislipemia, FA permanente, Miocardiopatía isquémica, portador de DAI, Ingreso por HDA, Retinopatía diabética fotocoagulada, Amputación infracondililea de MID en junio 2021.
• Tratamientos farmacológicos: Insulina Mix50 Humalog, Seguril 40 mg, Pradaxa 110mg, Entresto 24.26mg, Synjardy, Bisoprolol 5mg, Aldactone 25mg, Atozet 10.40 mg, Omeprazol 20mg, Humalog mix 50.
• Observaciones: Exfumador desde hace 2010, No refiere hábitos tóxicos, es dependiente parcial para las actividades básicas de la vida diaria y colaboradora.

Valoración Inicial

Paciente que acude a nuestro servicio de enfermería en septiembre de 2021 para valoración de úlcera en talón del pie izquierdo con una evolución de 2 meses aproximadamente, seguido por cirugía vascular. A su llegada presenta una úlcera en talón izquierdo en cara interna de 4.5cm de alto y 5.8cm de ancho. En el lecho de la herida presenta placa necrótica en lecho de la herida y piel perilesional sana.

En la exploración física se palpan pulsos en tibial posterior, pedio y poplíteo en miembro inferior izquierdo.

Señal doppler realizado en pedio y tibial posterior del miembro inferior izquierdo positiva.

Su Índice tobillo-brazo es miembro inferior izquierdo es de 0,95 (grado de oclusión normal).

En la escala Fedpalla presenta Grado II, que indica buen pronóstico para la cicatrización.

En la escala de dolor EVA la paciente indica un 0 en reposo y 0 al tacto.

UPP de categoría no clasificable

Escala Resvech: 14

Debido a que presenta placa necrótica no se le realiza cultivo hasta retirarla.

Tratamientos aplicados y evolución clínica

Iniciamos el tratamiento de la úlcera realizando curas en ambiente húmedo y complementando, en cuanto se ha retirado la placa necrótica, con sesiones de terapia de ozono gas local en días alternos y un vendaje de sujeción.

Tras la retirada de la placa necrótica podemos clasificarla como categoría II, además presenta un exudado de tinción compatible con infección, se le realiza cultivo siendo positivo en Pseudomonas aeruginosa. Su médico de atención primaria le pauta antibioterapia durante dos dias.

Pasados unos días tras la finalización de la antibioterapia, sigue presentando el exudado con tinción por lo que se repite cultivo volviendo a ser positivo en Pseudomonas aeruginosa; dado que su médico de atención primaria decide no darle más antibioterapia seguimos con fomentos bactericidas, terapia de ozono gas local y cura en ambiente húmedo.

Se ha realizado cura en ambiente húmedo según las necesidades de la lesión.

Para el cuidado de la piel hemos utilizados productos ozonizados; lavamos el miembro inferior con jabón y agua ozonizados para eliminar restos de cremas, aplicamos aceite ozonizado en la piel perilesional y para la hidratación de la piel, crema ozonizada.

En enero de 2021, tras 19 semanas de tratamiento, el talón se encuentra totalmente epitelizado.

Tras la cicatrización se le da el alta al paciente con unas recomendaciones para el cuidado de la piel y pie diabético:

• Aplicar aceite ozonizado en talón y resto del pie teniendo especial cuidado en zonas interdigitales para prevenir humedades innecesarias, sin frotar.
• Hidratación con crema ozonizada.
• Control de la diabetes mellitus como hasta el momento.
• Uso de dispositivos antipresión necesarios para prevenir nuevas posibles apariciones de UPP.

 

Bibliografía

1. Soares PF, Joaquim MM, Dorociak SJ, Crozeta K, Dayane RJ. La efectividad de hidrocoloide versus otros apósitos en la cicatrización de úlceras por presión en adultos y ancianos: revisión sistemática y metaanálisis. Rev Latino-Am Enfermagen. 2014;22(3):511-20.
2. García-Fernandez FP, Soldevilla-Agreda JJ, Pancorbo-Hidalgo PL, Verdú Soriano J, López-Casanova P, Rodríguez-Palma M. Clasificación-categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia. Serie de Documentos Técnicos GNEAUPP Nº 11. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño. 2014.
3. Maniego-Ruiz María-Jesús, Llatas Federico Palomar, Jiménez Onofre Sanmartín. Valoración de las heridas crónicas en el adulto: una revisión integrativa. Rev. esc. enferm. USP [Internet]. 2018 [citado 25 de enero 2021]. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-
4. Samaniego-Ruiz M-J, Llatas FP. Prevalencia e incidencia de heridas crónicas en Atención Primaria [Internet]. 2020 [citado 25 de enero 2021]. Disponible en: https://www.heridasycicatrizacion.es/images/site/2020/02_JUNIO_2020/Articulo_Or iginal_1_SEHER_10.2.pdf
5. Barón Burgos MM, Benítez Ramírez MM, Caparrós Cervantes A, Escarvajal López ME, Martín Espinosa MT, et al. Guía para la prevención y manejo de las UPP y heridas crónicas [Internet]. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, Servicio de Recursos Documentales y Apoyo Institucional; 2015 [citado 7 de mayo 2021]. Disponible en: https://gneaupp.info/wpcontent/uploads/2015/10/Guia_Prevencion_UPP.pdf

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