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Sever
Introducción
En 1912, James Warren Sever, médico estadounidense, describió una afección caracterizada por dolor en la región posterior e inferior del talón en niños y adolescentes muy activos y/o con sobrepeso.
El dolor del talón posterior clasificado como apofisitis del calcáneo o enfermedad de Sever es una patología musculoesquelética común en los niños en crecimiento, con picos de presentación que varían entre los 8 a 16 años y que se encuentran directamente relacionados con la presencia de fisis o cartílago de crecimiento en el calcáneo.
La apofisitis del calcáneo es una condición autolimitada relacionada con cambios fisiológicos en la apófisis del calcáneo en niños en crecimiento y durante la transición hacia la adolescencia, y que en la mayoría de los casos tiene una relación directa con la tracción repetitiva de la inserción del tendón de Aquiles sobre calcáneo.
Incidencia
Esta patología afecta a niños de hasta 16 años, que practican deporte de manera regular y con una intensidad no adecuada para su edad.
Aunque es más común en niños, las niñas también presentan la enfermedad, pero con un debut a edades más tempranas, ya que el inicio de la pubertad es más precoz que en los niños.
Habitualmente se presenta de forma unilateral coincidiendo con la pierna dominante, aunque en ocasiones la aparición es bilateral.
Etiología
En un primer momento se describe la enfermedad como la osteocondrosis o necrosis local en la apófisis del calcáneo, producida por las fuerzas de cizallamiento que actúan sobre la apófisis calcánea, por la inserción del tendón de Aquiles y la cara plantar del calcáneo.
Esta etiología necrótica es descartada por los estudios histológicos realizados en calcáneos que sufrían la patología.
Durante las fases de crecimiento, se produce un desequilibrio entre la musculatura gastronemia y la línea de crecimiento óseo dando lugar a un tendón de Aquiles corto funcionalmente, lo que intensifica las tensiones producidas a través del tendón de Aquiles durante la fase de apoyo total sobre la apófisis calcánea.
El tejido principal que se opone a las fuerzas de tracción del tendón de Aquiles es la Fascia plantar. El movimiento de Windlass actuando a través de las articulaciones metatarsofalángicas con una contribución particular desde la primera articulación metatarsofalángica es el responsable del incremento de tensión en la fascia plantar.
Al producirse la fuerte contracción del soleo y de los gemelos en la fase final del contacto total para producir la elevación del talón del suelo, se produce una extensión pasiva de las articulaciones metatarsofalángicas.
Como resultado, la fascia plantar alberga la cara plantar de las cabezas metatarsales y produce el mecanismo de Windlass incrementando la tensión de la fascia plantar, aumentando el arco longitudinal interno y oponiendo resistencia a la rotación posterior y superior del calcáneo.
El desarrollo del dolor posterior del talón asociado a la enfermedad de Sever aparece relacionado con la incapacidad del centro de crecimiento para encargarse de las fuerzas de flexión y cizallamiento generadas durante las actividades de carga.
Cuando estas fuerzas exceden la capacidad de soportar estas fuerzas por parte del centro de crecimiento, microdesgarros y microtraumatismos dan lugar a un proceso de inflamación y dolor.
Manifestaciones clínicas
Clínicamente, los niños con Sever presentan un dolor de varias semanas de evolución, que ha ido aumentando con el paso del tiempo y que se ha ido haciendo autolimitante, es decir, ha pasado de ser una molestia incómoda para hacer deporte a un dolor que aparece justo al comenzar la actividad y que no deja realizarla.
En los primeros estadíos el dolor sólo se muestra al finalizar el ejercicio y cesa de manera espontánea a los minutos, con el reposo. Conforme avanza la enfermedad (hay una mayor plurifragmentación en osículos de la apófisis cartilaginosa) el dolor empieza antes, durante el propio desarrollo de la actividad física y tarda más tiempo en calmarse. La evolución patológica termina por incapacitar de forma permanente al paciente para correr, saltar o para realizar cualquier acto que conlleve una solicitación de la musculatura posterior de la pierna y un impacto contra el suelo.
A la exploración física el dolor es localizable a la digitopresión lateral, medial, perpendicular y plantar, a nivel del talón, en su parte posterior; dicho dolor aumenta si provocamos una flexión dorsal pasiva o activa o una flexión plantar activa contrarresistencia (ponerse de puntillas).
Clínicamente no suele haber eritema o inflamación local, pero si puede haber un engrosamiento de la inserción del tendón de Aquiles.
A la exploración, la movilidad articular de la articulación tibio-peroneo-astragalina (ATPA) suele estar limitada, es decir, existe un equino funcional de tobillo, compatible con retracción de la musculatura posterior de la pierna, que podrá deberse a los gemelos o al sóleo.
Esta retracción normalmente es bilateral, aun cuando la apofisitis es unilateral.
Factores predisponentes
Existen factores etiológicos coadyuvantes que contribuyen al desarrollo de la apofisitis entre los cuales encotramos:
- Pie equino, cavo, o plano valgo.
- Deportes que exigen sobre uso de la musculatura gastrosólea.
- Malos hábitos deportivos como la ausencia de estiramientos.
- Deportes de alto impacto en talón.
- Mala elección del calzado o su uso inapropiado.
- Realización de deporte sobre superficies muy duras.
Diagnóstico por imagen
Existen diversas opiniones en torno a la interpretación de los signos radiológicos, especialmente en la radiografía convencional, la cual en la mayoría de los casos se muestra con cambios óseos similares en pacientes asintomáticos o pacientes con dolor sugestivo de enfermedad de Sever.
Sin embargo, hay algunos signos radiológicos específicos que sí hay que valorar, tales como: Fragmentación del núcleo secundario, así como una imagen difusa, simulando una nebulosa en el cartílago de crecimiento, pudiendo visualizarse bordes irregulares e incluso dentados en la apófisis o el calcáneo.
Estos cambios radiológicos, no deben ser tomados como determinantes en el diagnóstico, pero si como sugestivos y que permite el diagnóstico diferencial.
Diagnóstico diferencial
Se realizará con aquellas patologías que también cursan con dolor en el talón, como son tendinitis del tendón de Aquiles, fascitis plantar, tendinitis del Tiibial posterior, bursitis preaquílea, coaliciones tarsales, fracturas de estrés, síndrome del tunel tarsiano, síndrome compartimental posterior, espolón calcáneo, deformidad de Haglund; así como enfermedades infecciosas, inflamatorias, reumatológicas o neurológicas.
Tratamiento
La actuación clínica ante esta patología dependerá del grado de severidad en el que se encuentre el paciente.
Los tratamientos actualmente recomendados son muy variados, tanto en el modo como en el tiempo de aplicación, y podemos encontrar los siguientes:
- Cese de la actividad deportiva: aunque la inmovilización del miembro afectado se recomienda únicamente en casos graves, sí hay consenso en cuanto al cese de la actividad deportiva mientras los síntomas estén presentes.
- Crioterapia: aplicación de frío local como medida antiinflamatoria los tres primeros días posteriores al debut de la lesión. Como en cualquier lesión musculoesquelética, la pauta de aplicación será de sesiones de 20 minutos, de 3 a 5 veces al día.
- Ortesis plantares: resulta esencial iniciar un tratamiento con una plantilla a medida compensadora de las posibles deformidades del pie.
- Taloneras: sino hay deformidad podológica de base, se utilizará una talonera de al menos 5mm de altura, que relaje la musculatura posterior de la pierna, acerca su origen y su inserción y evitando así la tensión causante de la inflamación de la apófisis. La talonera se colocará en ambos pies, aunque solo uno resulte afectado, ya que de lo contrario podríamos provocar un desnivel en las caderas.
- Farmacología antiinflamatoria: los fármacos antiinflamatorios y analgésicos pueden producir efectos beneficiosos para el tratamiento y control del dolor de la enfermedad de Sever. Sin embargo, el uso de este tipo de terapia debería ser utilizado con mucha cautela al tratarse de población infantil.
- Rehabilitación y estiramientos: para una correcta rehabilitación, el regreso a la actividad deportiva ha de ser progresivo, y debería de ir acompañado de estiramientos de la musculatura posterior de la pierna, para ganar flexibilidad, propiocepción y fuerza, y ampliar el rango de movilidad de la articulación del tobillo.
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