La Federación Internacional de Diabetes define el pie diabético como una infección, ulceración y/o destrucción de tejidos profundos del pie, asociados con neuropatía y/o EVP en la extremidad inferior en las personas con diabetes.
Uno de los procesos para reducir y redistribuir las presiones del pie diabético son las descargas, ya que favorecen a la curación de las lesiones.
Es, por tanto, una alteración clínica de base
etiopatogénica neuropática e inducido por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie.
Aproximadamente, 285 millones de personas en el mundo sufren diabetes (2)
En España la prevalencia del pie diabético se calcula entre un 8-13% afectando, principalmente, a los pacientes entre 45-65 años. Hasta un 20% de los ingresos hospitalarios de las personas con DM son debidos a úlceras.
Es la causa de un 50% de las amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores, de las cuales el 85% van precedidas de una úlcera.
El paciente con DM tiene 10 veces más probabilidades de sufrir una amputación no traumática que la población sin DM, con una mortalidad perioperatoria del 6% y postoperatoria de hasta un 50% a los 3 años de la cirugía.
Según la OMS, el abordaje multidisciplinar puede reducir el índice de amputaciones al 50%, de ahí la importancia de instaurar de manera precoz un tratamiento adecuado y proporcionar al paciente unas nociones básicas de prevención.
Reducción de presiones
Antes de decidir el tratamiento y actuar sobre las úlceras, debemos de realizar un correcto diagnóstico, que se basará en la anamnesis y el examen físico.
Dentro del examen físico, una parte fundamental es la exploración biomecánica, en la que buscaremos posibles alteraciones morfofuncionales que provoquen aumento de las presiones plantares
Diversos estudios demostraron que las presiones plantares son más altas en los pacientes con úlceras activas de pie diabético, por tanto el objetivo principal de las descargas será el de reducir y redistribuir estas presiones, favoreciendo así la curación de las lesiones (3)
- Estrategias para la reducción de la presión en el pie diabético (4)
Proporcionar una reducción efectiva de la presión de la úlcera de manera continua. - No provocar efectos secundarios, o que éstos sean menores que el efecto
beneficioso buscado. - Fácil aplicación.
- Coste-efectividad adecuada.
- Permitir el uso de otros tratamientos complementarios.
- Facilitar el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.
Tipos de descarga
Una vez tenemos claro cuáles son las zonas en la que debemos de aliviar la presión y por tanto proteger, podemos elegir el tipo de descarga que más se adeqúe a las necesidades de cada paciente.
Tenemos dos tipos de descarga:
- Las provisionales como los fieltros adhesivos, férulas para la marcha prefabricadas y zapato postquirúrgico, resultan fundamentales como tratamiento coadyuvante para la resolución de la lesión (5)
- Los elementos de descarga definitivos entre los que encontramos las ortesis digitales de silicona, los soportes plantares y el calzado, que aplicaremos una vez la zona está totalmente epitelizada.
Descargas provisionales
Descargas de fieltro
Las descargas de fieltro, son protecciones cuya finalidad es aliviar de manera provisional e inmediata la problemática del paciente.
Están compuestos de lana y algodón, y disponemos varios grosores que podremos combinar dependiendo del objetivo final.
Están indicados, por tanto, para proteger, descargar o alinear una zona concreta del pie.
El diseño de la descarga lo haremos en función de la localización de la lesión.
Ha de ser por supuesto un diseño completamente individualizado para cada paciente atendiendo a la morfología del pie y presencia de alteraciones biomecánicas.
La descarga será amplia, para dar mayor superficie de contacto y evitar un síndrome de transferencia de presiones y tendrá el grosor suficiente para permitir aislar la lesión (mínimo 10 mm).
Una de las mayores ventajas de este tipo de descargas temporales es que permiten comprobar la efectividad de un posible tratamiento posterior definitivo. Es decir, si valoramos la necesidad de unas plantillas definitivas una vez resuelta la lesión, con un recurso rápido y económico como este, comprobamos si realmente las plantillas serán efectivas o no.
Precisamente la rapidez e inmediatez, es otra de las ventajas que nos ofrecen los fieltros, el poder valorar y confeccionar una descarga de fieltro en apenas unos minutos, frente al proceso mucho más lento de realizar unos soportes plantares a medida.
Hablamos de la compatibilidad con un tratamiento local como una ventaja más, ya que efectivamente esto lo consideraríamos un tratamiento coadyuvante de por ejemplo una cúra en ambiente húmedo o una terapia de presión negativa.
Por otro lado, valoramos la posibilidad de ir modificando la descarga insitu para adaptarla a las necesidades de la lesión en cada momento.
En cuanto a los inconvenientes, tenemos que tener en cuenta el propio adhesivo. Lo que en principio nos parece una ventaja, por el hecho de la fijación de la descarga al pie, se puede convertir en un problema si el paciente manifiesta alergias cutáneas que nos obligarán a desechar este recurso.
Por otro lado, no está indicado en pacientes con hiperhidrosis, porque correríamos el riesgo de que se desplazase la descarga, modificando de manera incorrecta las presiones o incluso comprometiendo la efectividad de la cura.
Por último, otro de los inconvenientes es que deben reemplazarse cada 48-72 h por la fatiga que sufre el material, originando una importante pérdida de grosor.
Férulas para la marcha prefabricadas
Las férulas para la marcha prefabricadas, mantienen la articulación del tobillo en una posición de 90°, limitando la propulsión digital durante la marcha y reduciendo la presión sobre la planta del pie.
Inicialmente, este producto se diseñó para el tratamiento de las fracturas y ha sido posteriormente utilizado para reducir la presión en las úlceras plantares.
En la actualidad existen en el mercado múltiples modelos que difieren unos de otros en pequeñas alternativas, como el uso de distintos tipos de balancines en la suela, plantillas modulares compuestas por capas de diferente rigidez que se adaptan a la ubicación real de la úlcera.
Dentro de este tipo de descargas encontramos la bota removible simple o Cast Walker y la bota neumática o Air Cast, ambas son de diseño estandarizado, se fijan con velcros y neutralizan la articulación tibioperoneaastragalina.
Además las Air Cast tienen la ventaja añadida de una mejor adaptación a la pierna del paciente, gracias a su sistema neumático
Ambos dispositivos son de fácil aplicación y permiten una inspección de la herida, pudiendo ser utilizados para el tratamiento de úlceras con infecciones superficiales.
Zapato postquirúrgico
El zapato postquirúrgico ideal debería proteger el pie durante la recuperación de una lesión.
Es un aliado perfecto en caso de paciente en los que indicamos descargas con fieltro, ya que además de permitirnos la elección de un tipo concreto que nos proporcione un extra de alivio de presión en función de la localización de la lesión, su amplitud y sistema de ajuste nos ofrece espacio suficiente para albergar la descarga.
Se encuentran diferentes variantes en el mercado de zapatos postquirúrgicos: con descarga anterior, posterior o con una suela en balancín.
Dependiendo de dónde presente la modificación la suela, se conseguirá la descarga buscada, de forma que si, por ejemplo, la lesión es en el antepié colocaremos un zapato postquirúrgico de descarga anterior.
Un punto destacable es la valoración de la estabilidad y el equilibrio del paciente antes y después de la colocación de estos dispositivos, ya que muchas veces deberán ir acompañados del uso de otros dispositivos como muletas o andadores que garanticen una adecuada estabilidad.
Descargas definitivas
Ortesis digitales de silicona
Desde la década de 1950, en Europa se comenzaron a utilizar diferentes técnicas para compensar, corregir o paliar las alteraciones digitales presentes en los pies. La silicona es un polímero bicomponente que pertenece al grupo de los elastómeros y está
hecho principalmente de silicio.
Tiene unas características que la hacen especialmente indicada para la fabricación de ortesis digitales, entre las que podemos destacar:
- Su resistencia a la temperatura (desde –80 ºC hasta 250 ºC), por lo que podremos esterilizarla.
- Es inerte, por lo que las reacciones alérgicas son casi inexistentes.
- Es hidrófoba.
- Antiadherente.
- Resistente a hongos y microorganismos.
Su diseño y elaboración son personalizados para cada paciente, pudiendo utilizar diferentes densidades (blanda, semiblanda o rígida) dependiendo del objetivo final.
Hay que tener en cuenta que se debe de evitar su uso nocturno, siempre con medias o calcetines y aplicarle las medidas de higiene correctas.
Soportes plantares
Los soportes plantares, más conocidos como plantillas, son dispositivos realizados a medida, que han de cumplir tres objetivos fundamentales:
- Redistribuir las presiones de manera uniforme, aumentando la superficie de apoyo y disipando la presión sobre la zona previamente ulcerada.
- Compensar posibles alteraciones biomecánicas.
- Contener deformidades del pie.
Por este motivo, es tan importante diseñar y confeccionar la plantilla después de una exploración biomecánica completa y un diagnóstico correcto, y aplicarla siempre una vez la lesión esté cicatrizada.
Podemos clasificarlas según su efecto terapéutico:
- Correctoras.
- Compensadoras.
- Paliativas.
- Sustitutivas.
En los casos de pie diabético, no buscamos realizar grandes correcciones, el objetivo pasa por acomodar deformidades existentes, proporcionar confort al paciente, evitar reulceraciones y/o sustituir algún segmento amputado del pie.
Otra forma de clasificarlas, es atendiendo al material empleado en su confección:
- Blandas.
- Semiblandas.
- Rígidas.
En base a los efectos terapéuticos más comunes en pies diabéticos, los materiales de elección en estos casos serán siempre blandos y/o semiblandos.
Calzado
El calzado idóneo para los pacientes diabéticos ha de reunir las siguientes características:
- La suela ha de ser blanda y antideslizante.
- La puntera en forma de balancín para facilitar el despegue del antepié durante la marcha.
- Recordemos que una de las características del pie diabético son las deformidades digitales por ello la pala deberá ser alta para asegurarnos de dar cabida a los dedos permitiendo su movilidad y sin necesidad de roces en el dorso.
- El tacón será ancho y de entre 2-4 cm de alto.
- El contrafuerte ha de ser semirrígido, para contener los movimientos del talón, pero sin provocar puntos de presión.
- Resulta importante que tenga sistema de sujeción mediante cordones o velcro, que permita ajustarse de manera adecuada a la dimensión del pie y que no tenga costuras interiores que puedan provocar heridas por fricción.
Bibliografía:
1. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot, and the Practical Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot: International Diabetes Federation, 2017.
2. Díaz Salina, L; Iser Rondon, D.Tratamiento y evolución de pacientes con úlceras del pie diabético. Rev Cubana Angiol Cir Vasc. 2015;1
3. Martínez Pizarro, S. Relevancia de la medición del estrés del tejido plantar en la neuropatía diabética. Rev. Mediciego. 2020;26(3):e1844
4. R. Gallego Estévez, A. Camp Faulí, C. Viel i Blasco, N. Chaqués Salcedo, H. Peñarrocha Fernández. Alternativas para la descarga de la úlcera neuropática en el pie diabético. Av Diabetol. 2010;26:457-62.
5. Palomar-Albert D, Díez-Fornes P, Zamora-Ortiz J, Palomar-Llatas F, Escudero-Martínez M. Úlcera plantar infectada secundaria a neuroartropatía de Charcot. Enferm Dermatol. 2019; 13(37): 59-63.
