La fistula arterio-venosa es una técnica quirúrgica importante en los pacientes con insuficiencia renal crónica, ya que de este acceso vascular depende el logro en la hemodiálisis.
Se puede definir la fistula arterio-venosa para hemodiálisis como la anastomosis o unión de una arteria con una vena atreves de una técnica quirúrgica ya bien establecidas con el objetivo de arterializar el lecho venoso superficial y profundo para conseguir un flujo de sangre a ese nivel a más de 300 mL/min y permitir las punciones reiteradas (punciones que son necesarias para la realización de tratamientos invasivos como la hemodiálisis que veremos más adelante)
La localización más común de las fistulas es a nivel de la muñeca (radio-cefálica) del brazo no dominante, aunque esto puede variar según el caso; se pueden realizar en el antebrazo, flexura del codo o en el muslo y cuando falla el intento de una fistula convencional, se coloca una prótesis que une la vena con la arteria. (1)
Una fistula arteriovenosa de gran tamaño no tratada puede ocasionar complicaciones graves. El medico controlara la fistula arteriovenosa si la tienes con propósitos de diálisis. (7)
¿Qué es la Insuficiencia Renal Crónica?
La enfermedad crónica (ERC) se define por la presencia de lesiones renales y/o el descenso de la tasa de filtración glomerular (TFG) de más de tres meses de evolución, y puede clasificarse en cinco estadios. Se establece el diagnostico de insuficiencia renal cuando la TFG es inferior a 60 ml/min/1,73 m2, es decir, cuando los riñones no son capaces de realizar su principal función excretora y reguladora.
Esta definición permite orientar el manejo en cada estadio de la enfermedad. La detección precoz de la ERC se basa en la determinación de la creatininemia, la estimación de la TFG y la determinación de la microalbuminuria en pacientes con factores de riesgo de desarrollar una ERC. En presencia de una insuficiencia renal, conviene estudiar las complicaciones y los factores de progresión de la ERC. Independientemente del estadio y en presencia de una microalbuminuria aislada, estos pacientes presentan presentan un mayor riesgo cardiovascular en relación con la población general, es aquí la relación de esta entrada con nuestros centros CMUC.
La hipertensión arterial (HTA), que aparece precozmente; ya que los riñones no ejercen su función como explicamos anteriormente, no siendo capaces de controlar las cifras de tensión junto con la microalbuminuria son los dos principales factores modificables de progresión.
Cuando la TFG es inferior a 20 ml/min/1,73 m2, debe considerarse un tratamiento de sustitución: trasplante renal, diálisis peritoneal, hemodiálisis. Con el fin de conseguir el máximo de conocimiento, de autonomía y una buena observación de los tratamientos, se proponen a los pacientes programas de educación terapéutica multidisciplinares. (2)
Estadíos de la enfermedad renal
Hay tres estadios de la enfermedad renal. Para determinar el estadio de enfermedad renal que tienes, tu médico realiza un análisis de sangre para determinar la tasa de filtración glomerular (TFG). La TFG mide la cantidad de sangre que filtran los riñones por minuto, que se registra en mililitros por minuto (ml/min). A medida que la TFG se reduce, también lo hace tu función renal.
Cuando los riñones no pueden funcionar al nivel necesario para la vida diaria, tienes enfermedad renal en estadío terminal. La enfermedad renal en estadío terminal generalmente se produce cuando la función renal es inferior al 10 por ciento de lo normal.
Como parte de la estadificación de la enfermedad renal, es probable que tu médico también analice si hay proteínas presentes en tu orina.
| Estadío de la enfermedad renal | TFG, ml/min | Función renal | |
| Estadio 1 | 90 o superior | Función renal normal o casi normal | |
| Estadio 2 | De 60 a 89 | Ligera pérdida de la función renal | |
| Estadio 3a | De 45 a 59 | Pérdida de ligera a moderada de la función renal | |
| Estadio 3b | De 30 a 44 | Pérdida de moderada a grave de la función renal | |
| Estadio 4 | De 15 a 29 | Grave pérdida de la función renal | |
| Estadio 5 | Menos de 15 | Insuficiencia renal | |
Tratamientos
- Trasplante de riñón
- Diálisis
- Atención médica de apoyo
TRASPLANTE DE RIÑON: Un trasplante de riñón es una intervención quirúrgica en la que se coloca un órgano de un donante vivo o fallecido en un receptor cuyos riñones ya no funcionan adecuadamente. Con frecuencia, el trasplante de riñón es el tratamiento elegido para la enfermedad renal en etapa terminal, que de otra manera implica toda una vida de diálisis.
DIALISIS: La diálisis hace parte del trabajo de los riñones cuando estos no lo pueden hacer por si solos. Esto incluye eliminar el exceso de líquido y desechos de la sangre, recuperar los niveles de electrolitos y ayudar a controlar la presión arterial.
ATENCION MÉDICA DE APOYO: Con atención medica de apoyo, tus síntomas se pueden controlar para que te sientas mejor. Puede optar por atención medica de apoyo solamente o combinada con otras opciones de tratamiento. Sin diálisis ni un trasplante, la insuficiencia renal progresa y finalmente conduce a la muerte. En algunas personas, la enfermedad progresa lentamente durante meses y años, mientras que en otras lo hace rápidamente. (3)
¿Qué es la Hemodialisis?
En la hemodiálisis, la sangre es bombeada a través de tubos blandos hacia un equipo de diálisis. Dentro del equipo hay un filtro especial llamado dializador (también llamado “riñón artificial”). El dializador deja pasar los desechos y el líquido adicional, pero retiene as cosas importantes que necesita el cuerpo, como células sanguíneas y nutrientes.
Los desechos y líquidos adicionales son transportados hacia un líquido de limpieza dentro del equipo de diálisis (llamado “dialisato”), y la sangre limpia vuelve a fluir hacia el cuerpo. (4)
Síndrome del Robo
El síndrome de robo en los accesos vasculares para hemodiálisis, descrito por primera vez en 1969 por Busell et al, es una situación clínica derivada de una insuficiencia arterial distal a una fistula arterio venosa causado por el redireccionamiento del flujo sanguíneo hacia la red venosa y que, habitualmente, está asociado a un flujo retrogrado o fenómeno de robo de la arteria distal y a una inadecuada red colateral. Es decir, la isquemia aparece cuando los mecanismos compensatorios locales de los cambios de flujo son insuficientes. (10)
Este síndrome es la principal complicación asociada al acceso vascular. A medida que continúa aumentando el número de pacientes que requieren hemodiálisis, existe una demanda continuada de abordajes para diálisis duraderos y de cirujanos asignados al mantenimiento de dichos abordajes con un mínimo de complicaciones. Durante la pasada década, un número cada vez mayor de pacientes de edad avanzada y con diabetes se ha añadido al conjunto de pacientes en hemodiálisis.
Estos pacientes presentan una serie de dificultades para obtener y mantener de forma satisfactoria un abordaje para la diálisis.
La isquemia de la mano, o síndrome de robo isquémico (SRI), es la principal complicación asociada al acceso vascular y, con frecuencia, puede causar la aparición de una lesión neurológica o una lesión trófica. Los factores de riesgos clínico identificados previamente en pacientes en riesgo de desarrollar este síndrome incluye una edad mayor a 60 años, sexo femenino, diabetes, procedimientos previos de la extremidad y tipo de fístula implantada. En algunas poblaciones en hemodiálisis, estos factores pueden ser prevalentes en la mayoría de los pacientes el SRI es un fenómeno relativamente infrecuente, que afecta a un 1-10% de casos; no se dispone de métodos fiables para predecir su desarrollo y se ha demostrado que su trataiento es difícil. El objetivo del tratamiento de estos pacientes es preservar el abordaje existente y resolver la isquemia. (5)
Causas
El síndrome de robo está causado por un descenso de la perfusión distal arterial debido a una preferencia de salida del flujo arterial proximal a través de la vena del acceso vascular, de menor resistencia que el lecho arterial distal. A pesar de ser un fenómeno fisiológico observado en hasta el 73% de las fistulas arteriovenosas (FAV), y el 91% de las prótesis (síndrome de robo grado I), puede causar sintomatología en hasta el 8% de los accesos: dolor durante la diálisis (grado II), dolor en reposo (grado III) o ulceración y necrosis (grado IV).
Cuando ocurre esta sintomatología, sobre todo en los grados III y IV, se requiere procedimientos quirúrgicos o endovasculares para restablecer el flujo arterial distal y evitar lesiones irreversibles o amputaciones, manteniendo si es posible la permeabilidad y utilidad del acceso vascular. (6)
El síndrome del robo arterial es una complicación poco frecuente del acceso vascular realizado para el tratamiento con hemodiálisis, que se produce normalmente dentro de los 30 días posteriores a la cirugía , que puede desaparecer o mejorar en pocas semanas o empeorarse si no se tiene el tratamiento y seguimiento óptimo.
El síndrome del robo sintomático se define como dolor en diálisis constante o ulceración (grados II, III, IV) en la mano o en el antebrazo del acceso vascular, habitualmente asociado a otros signos de isquemia de la mano (palidez, frialdad), en los casos con afectación más grave puede llevar a la necrosis y a la perdida tisular irreversible,
En la práctica clínica, se determina la gravedad del cuadro según la clasificación análoga propuesta por Fontaine para la isquemia crónica en las extremidades inferiores. (8)
Ocurre más frecuente en diabéticos o ancianos y suele estar relacionado con una patología arterial obstructiva que la acompaña.
Clínica y factores de riesgo
La probabilidad de evidenciar un cuadro de síndrome de robo secundario a la confección de un acceso vascular sea autólogo o protésico en miembros superiores, se ha relacionado directamente con la presencia de patología arterial concomitante, la literatura data del que del 62al 100% de los pacientes con síndrome isquémico o robo presentan estenosis u oclusiones proximales o arteriopatia distal.
Diagnóstico
Es la clínica la mandataria en el diagnóstico del síndrome de robo. Sin embargo, el índice muñeca-mano; la ecografía doppler vascular para determinar el tamaño de la anastomosis, así como verificar la presencia de flujos distales es lo más básico para el diagnóstico del proceso isquémico.
Tratamientos
La prevención es el mejor tratamiento, lo importante es evitar el síndrome de robo como la complicación, por lo tanto, la evaluación preoperatoria del paciente es muy importante para establecer el lugar donde debe colocarse el acceso vascular, y sea autologo o protésico. (10)
La técnica más utilizada para tratar el síndrome de robo es, probablemente la revascularización distal con ligadura de intervalo (DRIL; utilizando un bypass desde la arteria proximal a la distal a la anastomosis arteriovenosa (normalmente con un segmento de vena safena interna), más ligadura de arteria nativa (entre la fistula original y la anastomosis distal del bypass).
De este modo, la arteria nativa desde el origen del bypass hasta la anastomosis arteriovenosa (de menor diámetro que el bypass, y sobretodo y definitivamente de menor diámetro que la vena de salida) se comportaría como una estenosis relativa a la salida venosa.
Desde esta perspectiva, y a pesar de otras explicaciones hemodinámicamente menos comprensibles, el DRIL conseguiría el mismo objetivo que la técnica de interposición protésica: producir una disminución del calibre del vaso que conecta el sistema arterial con la salida venosa (en el DRIL la arteria nativa, y la técnica de interposición: un segmento protésico), para producir una disminución del flujo de la arteria proximal hacia la vena y aumentar el flujo arterial distal. Sin embargo, el DRIL utiliza una técnica más compleja y mórbida que la técnica de interposición para el mismo objetivo, y dependiendo de la perfusión arterial del brazo de un bypass en lugar de la arteria nativa, con el riesgo que complicaciones en el bypass comprometan una isquemia del brazo.
En la técnica de interposición, la oclusión del procedimiento solo compromete al acceso arteriovenoso y no la viabilidad del brazo. A demás, el DRIL ha conseguido porcentajes de éxito y permiabilidad cercanos al 77%, similares a los de la técnica de interposición protésica. (6)
Identificar el problema y el tratamiento de forma tardía se traduce en un daño isquémico irreversible. Determinar la prevalencia de síndrome de robo, según su gravedad y tipo de fistulas arteriovenosas nativas, en pacientes con terapia de sustitución renal hemodialítica, así como identificar otros factores de riesgo asociados a la creación del acceso vascular primordial, ya que la prevalencia es el mejor tratamiento. (9)
Bibliografía
- http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1682-00372015000100002&script=sci_arttext&tlng=en
- https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1636541015728035
- https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/end-stage-renal-disease/diagnosis-treatment/drc-20354538
- https://www.kidney.org/es/atoz/content/hemodialysis
- https://www.elsevier.es/index.php?p=revista=pdf-simple&pii=13125140
- http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-69952014000200013 – :~:text=La%20t%C3%A9cnica%20m%C3%A1s%20utilizada%20para,original%20y%20la%20anastomosis%20distal
- https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/arteriovenous-fistula/symptoms-causes/syc-20369567
- https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-sindrome-hiperfusion-distal-sindrome-robo–285
- http://repositorio.unprg.edu.pe/handle/UNPRG/5049
- http://www.dspace.uce.edu.ec/handle/25000/10596
