Una de las primeras causas de enfermedad con necesidad de cuidados paliativos y de muerte en el mundo es el cáncer.
Está entre las primeras causas de muerte a nivel mundial, según información de la OMS (cierre del año 2018), se diagnosticaron unos 3,8 millones de casos y 1,4 millones de personas murieron por esa enfermedad. (1)
En España, nuevos casos de cáncer han seguido un aumento progresivo durante los últimos años. En 2019, concretamente, aparecieron 275.562 casos nuevos según cifras de la Asociación Española contra el Cáncer. Supusieron un 2,15 más respecto a 2017. (2)
Las úlceras neoplásicas son aquellas úlceras producidas por tumores muy avanzados, recidivados o metastásicos en los cuales el grado de infiltración presiona sobre la piel produciendo la ruptura de la misma.
Representan un importante problema de salud con graves consecuencias y repercusión en la calidad de vida del paciente (dolor, sangrado, mal olor, autoestima y aislamiento social). Se sabe que cerca del 5% de los cánceres presentan afectación cutánea, sin embargo no se conoce cuál es la proporción que llega a desarrollar úlceras neoplásicas. (4)
El tipo de cáncer que más comúnmente da origen a metástasis cutáneas, son en la mujer: el cáncer de mama (70.7%) y el melanoma (12%) y en el hombre: el melanoma (32.3%), el cáncer de pulmón (11.8%) y el cáncer colorrectal (11%). Hay que tener en cuenta que, pueden surgir de cualquier otro tipo de tumores, entre ellos el cáncer de ovario, cabeza y cuello, sistema genitourinario o incluso ser de origen desconocido. (5)
Las úlceras tumorales son infiltraciones cutáneas de células cancerígenas bien por el crecimiento de un tumor primario de la piel (ej.; carcinoma vasocelular, carcinoma de células escamosas, melanoma, sarcoma de Kaposi, linfomas cutáneos, etc.) o por metástasis de otros tumores, los más comunes en mama, pulmón, cuello y cabeza). Con escasa frecuencia por heridas crónicas de larga duración que se malignizan (úlcera de Marjolin) o implantación accidental de células malignas en el epitelio durante procedimientos diagnósticos o quirúrgicos. Suelen aparecer en fase terminal o en el desarrollo de tumores de alto grado de malignidad. (6)
Esta lesión maligna fungiforme es definida por Grocott en 1995 como: «la ulceración y proliferación que aparece cuando las células tumorales malignas se infiltran y erosionan a través de la piel».
Las primeras manifestaciones corresponden a nódulos cutáneos duros (pueden ser rosados, violáceo–azulados o marronáceos–negruzcos). Debido al crecimiento rápido y desordenado de las células neoplásicas se origina un severo trastorno vascular, creándose así, una mala perfusión que provoca una herida abierta que aumentará progresivamente de tamaño afectando a todo el tejido circundante. Su final es el origen de una necrosis y ulceración de difícil cicatrización. Así mismo, todo ello puede favorecer el desarrollo de fístulas según la localización de la herida tumoral (principalmente en región abdominal y perineal). (5)
Como características principales destacar que presentan formas irregulares:
– lecho de la ulcera necrótico,
– abundante tejido desvitalizado,
– bordes elevados.
En general presentan aspecto friable (frágil, que se rompe o sangra con facilidad). (7)
Aproximadamente un 60% se localizan en tórax y un 20% en cuello, aunque pueden aparecer en cualquier zona anatómica del cuerpo. (7)
Son consideradas lesiones crónicas y el tratamiento de elección debe de orientarse a paliar la sintomatología que provocan, promoviendo y maximizando el confort. Requieren por tanto un posicionamiento especial en relación a los tratamientos y los objetivos de las intervenciones ya que se busca más el control de la sintomatología que la resolución de la lesión. (5)
Las heridas neoplásicas representan un riesgo potencial de daño masivo a la piel y tejidos adyacente por la combinación de: crecimiento del tumor, pérdida de vascularización y ulceración. (8)
Desde el punto de vista fisiopatológico se caracterizan: (8)
- Crecimiento incontrolado del tumor que acaba rompiendo la piel.
- Neovascularización: formación de vasos sanguíneos a partir de otros existentes, de manera que cuando esos vasos se rompen producen sangrado de la herida de forma importante.
- Invasión de células tumorales: el crecimiento de estas células pueden romper vasos sanguíneos produciendo sangrado o bien pueden invadir estructuras y terminaciones nerviosas produciendo dolor.
- Formación de masa tumoral necrótica: debido a una mala vascularización, se traduce en un empeoramiento de los tejidos cercanos, aumentando el riesgo de necrosis y produciendo una proliferación aeróbica (stafilococo aureus, pseudomona aeruginosa, etc.) y anaeróbica (causante del mal olor).
Tipos
Queratoacantoma (Figura 2): Es una lesión benigna pero su aspecto clínico nos hace pensar a veces en un carcinoma epidermoide. Es duro a la palpación; su componente principal es vascular y su evolución rápida. Es una tumoración con tendencia a ulcerarse y a presentar ligera hiperqueratosis sobre el borde. (9)
Enfermedad de Bowen (Figura 3): Mácula, pápula escamosa hiperqueratósica a veces de aspecto verrugoso, se extiende principalmente por todo el espesor de la epidermis, con zonas fisuradas y erosivas. Es considerado como un epidermoide in situ, aparece en lesiones con gran exposición a radiaciones ultravioletas (UV). (9)
Enfermedad de Paget (Figura 4): Un 25% de estas lesiones presentan un carcinoma subyacente y el 4% de éstas, degeneran en una neoplasia de mama. Presentan placa eritematosa con secreciones serohemorrágicas y erosiones; es unilateral, pruriginosa y no responden a tratamientos tópicos. (9)
Eritroplasia de Queyrat (Figura 5): Placa brillante aterciopelada del glande, es un carcinoma epidermoide in situ, que suele darse entre los 30/60 años, en hombres no circuncidados; puede presentar ulceración y ser invasiva con metástasis. En su etiología destaca el esmegma (secreción balanoprepucial), déficit de higiene, traumatismos o fricción. (9)
Eritroplasia (Figura 6): Son un 95% de los tumores espinocelulares orales; presentan placa rojiza aterciopelada; suele darse en fumadores, masticadores de tabaco o bebedores de alcohol; aproximadamente un 2% son leucoplasias. (9)
Leucoplasia (Figura 7): Lesión hiperqueratósica en la superficie mucosa (labio, lengua, mucosa yugal, paladar) en forma de placa blanca producida por una irritación crónica (tabaco, traumatismos, fricción o infecciones crónicas). Entre los 50/70 años y principalmente en el hombre, un 2-4% degeneran en epidermoide. (9)
Cuerno cutáneo (Figura 8): Es una forma frecuente de aparición de carcinoma epidermoide, principalmente en la cara, dorso de manos y labio inferior. Puede aparecer sobre piel sana o sobre una queratosis. En su base presenta una infiltración y destaca la formación de una engrosada capa queratósica que al desprenderse, deja una ulceración sangrante en su base. (9)
Úlcera de Marjolin (Figura 9): Podrían generarse lesiones pre malignas en las cicatrices crónicas, úlceras crónicas, cicatrices de quemaduras, osteomielitis crónica, hidradenitis crónica supurativa y acné vulgar cicatricial. (9)
Carcinoma basocelular (Figura 10): Conocido como epitelioma basocelular o basalioma. Suele darse en pacientes de piel blanca, sensibles al sol, con daños actínicos por radiaciones solares ultravioletas, radiaciones artificiales (fototerapia, fotoquimioterapia), radiación X o cobaltoterapia. (9)
Carcinoma espinocelular (Figura 11): Denominado también epitelioma espinocelular o carcinoma escamoso. Frecuente en sujetos con piel blanca y poca melanina, expuestos a radiaciones artificiales (fototerapia, fotoquimioterapia) y radiación X. Aparecen en lesiones pre neoplásicas, cicatrices de quemaduras, crónicas y en estado de continua extensión, micosis fistulizadas, radiodermitis crónica, estímulos mecánicos crónicos, úlceras de larga evolución (Marjolin). Es más frecuente en hombres (entre 60/80 años) con trabajo al aire libre. Aparece en: labio inferior, manos, brazos, genitales y mucosas. Tienen tendencia a metastatizar por vía linfática los de mayor tamaño y cuando la invasión afecta por debajo de las glándulas sudoríparas de la dermis. (9)
Melanoma (Figura 12): Puede presentar un crecimiento vertical o radial. Su color varía entre negro, azul, pardo o rojizo, a veces incluso carece de pigmento (melanoma acrómico) lo que dificulta el diagnóstico. Posteriormente se desarrollan nódulos. (9)
Linfangiosarcoma (Figura 13): Angiosarcoma cutáneo asociado a linfedema crónico, Clínicamente presenta un área indurada, con tonalidad violácea, edema y nódulos con tendencia a la ulceración. En estadios avanzados presenta dolor y lesiones que afectan a todo el brazo, incluida la mano y la parte torácica proximal. Tiene mal pronóstico y es metastático. (9)
Sarcoma de partes blandas (Figura 14): Son lesiones tumorales originarias en el mesénquima, poco frecuentes. Afectan a tejido no óseo y se denominan según la afectación sea en tejido adiposo, nervios, músculos, tejido fibroso (liposarcoma, fibrosarcoma, etc). Su malignidad no depende del origen del tumor sino del potencial metastásico. La clínica, presenta una tumoración que va en aumento, con dolor e incapacidad funcional y la edad media está entre los 20 a 60 años. (9)
Sarcoma de Kaposi (Figura 15): Complicación de pacientes con SIDA, patogenia limitada a pacientes inmunodeprimidos con trasplante renal, ancianos de origen judíos del área mediterránea y países de centro África. La etiología está influenciada por citomegalovirus, papilomavirus y diversos tipos de herpes virus para la variante detectada en pacientes homosexuales. Son lesiones principalmente en extremidades inferiores con máculas azuladas, que degeneran en nódulos hiperqueratósicos y ulcerados. (9)
Linfomas (Figura 16): Linfoma cutáneos de células T micosis fungoide (MF) con un 2’2% de los linfomas, la incidencia es de 1-3 para mujer-hombre y principalmente entre la 4ª y 6ª década. Es un tumor formado por linfocitos T. La clínica consiste en una placa eritematosa en tronco y zonas generalmente no foto expuestas. Son lesiones con bordes poco definidos, asimétricas, con ligera descamación, las placas pueden ir en aumento y formar tumores que pueden ulcerarse, presentando afectación ganglionar. (9)
Problemas asociados a la úlcera tumoral
Es de destacar, por la gran repercusión e impacto que tienen tanto para el paciente, como para familiares y profesionales, debido a la compleja sintomatología que presentan, la presencia de múltiples problemas como:
- dolor,
- sangrado,
- exudado continuo,
- prurito y maceración,
- infección,
- mal olor,
- deformidades importantes.
Cada úlcera maligna presenta una clínica propia, con todos o sólo alguno de los síntomas descritos y cada paciente responde de forma individual al padecimiento de estas lesiones, según la repercusión que sobre su bienestar físico, psíquico–espiritual y social tenga, pudiendo a si mismo producir ansiedad, angustia, depresión, aislamiento social, perdida de la imagen corporal, disminución de la autoestima, alteraciones en la nutrición, dellirum. (4)
También tienen repercusión, los aspectos y conflictos psicoemocionales (tanto del paciente, como de la familia). El paciente pasa por unas fases impactantes como son: conocer in situ “el cáncer”, tratamiento tratamientos que comprometen el estado psíquico-físico del paciente ya que suponen un sufrimiento físico-mental e incluso la sensación de proximidad a la muerte, que generan sufrimiento y ansiedad también en la familia; se trata además de patologías epidemiológicamente muy importantes e impactantes, cara a la sociedad, la administración, la familia, el personal dedicado a la salud, etc. Por lo que se deberán de afrontar dentro de nuestras competencias esta ayuda al paciente, con el apoyo del equipo multidisciplinar (psicólogos, trabajadores sociales). (4)
La actuación de enfermería frente a este tipo de lesiones se enfocará desde un punto de vista de tratamiento tópico-paliativo y psicológico del paciente y familia. Los cuidados a administrar estarán absolutamente condicionados por la sintomatología y características concretas que presente cada paciente.(6)
La enfermedad terminal obliga al paciente a enfrentarse a una progresión fatalista de su enfermedad, donde los conocimientos y el tratamiento no van a conseguir su recuperación. (6)(9)
Intervención
Es preciso realizar una historia clínica y conocer previamente la historia del paciente y de su familia, antes de comenzar el tratamiento, la que incluye:
- Momento evolutivo de la enfermedad, tipo, metástasis y patologías asociadas.
- Estado general, nutricional y calidad de vida del paciente.
- Historial de la úlcera: Duración, tratamientos previos y su efectividad.
- Aspecto físico de la lesión (tamaño, profundidad) y localización. Estado bacteriológico de la herida (signos de sobreinfección) y presencia de exudado, sangrado y mal olor junto al tipo de tejido presente (necrótico, granulación, etc.).
- Características del dolor (continuo, pre–cura y/o post–cura).
- Factores que puedan empeorar la lesión.
- Impacto psicológico (alteración de la imagen corporal, ansiedad, depresión, desconcierto o aislamiento).
- Situación familiar y social del enfermo y su disposición a colaborar si es necesario.(8)
Durante la realización del tratamiento es preciso:
- Informar al paciente acerca de la técnica y pedir su colaboración si procede.
- Evitar estímulos innecesarios (golpes, pinchazos, cortes, tirones)
- Manipular lecho lesional con suavidad (incluida piel perilesional).
- Interrumpir maniobras si el paciente manifiesta dolor.
- Aplicar analgésicos tópicos.
- Evitar agentes irritantes.
- Si desbridamiento, optar por técnicas enzimáticas y/o autolíticas.
- Reducir en lo posible el número de curas en el tiempo (ej. apósitos hidroreguladores).
- Elegir apósito adecuado: Fácil de retirar y moldeable, con capacidad de absorción adecuada sin que provoque adherencias a la herida. Así como hipoalérgico.(6)
Es importante destacar que frente a ciertas heridas oncológicas, se tendrán que establecer cuidados paliativos, ya que la curación no será posible y el objetivo principal pasa a ser mejorar la calidad de vida del paciente y su familia. Lo primero a la hora de realizar el tratamiento ante la ulceras tumorales es tener en cuenta las características de cada caso y se actuará dependiendo del grado o estadio, tipo, situación personal del paciente, etc. Pero son las curas y el apoyo psicológico lo que importa desde el punto de vista enfermero. (6)
Algoritmo terapéutico para el cuidado de úlceras neoplásicas: (7;p43)
Bibliografía
1 WHO. Cáncer. Notas descriptivas Detail. [Internet] [citado 7 diciembre 2020] Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death
2 EPDATA. El cáncer en España, datos y estadísticas. [Internet] 2020 [citado 7 diciembre 2020]. Disponible en: https://www.epdata.es/datos/cancer-espana-datos-estadisticas/289
3 EPDATA. El cáncer en España, datos y estadísticas, nuevos casos de cáncer detectados al año [Internet]. 2020 [citado 7 diciembre 2020]. Disponible en: https://www.epdata.es/datos/cancer-espana-datos-estadisticas/289
4 F. Palomar Llatas, BFP, PDF, VMM y VLF. Guía de actuación en lesiones Oncológicas. Enfemería dermatológica. 2008 abril-mayo-junio.
5 Domínguez FJT, Ruiz Domínguez MR. Heridas y fístulas tumorales: Posicionamiento para mejorar el cortejo sintomático. Hygia de enfermería. Revista científica del colegio de enfermería de Sevilla. XVII-2010.
6 Montiel Vaquer L. Manejo de úlceras cutáneas de origen tumoral. 2013. Enfermera de atención primaria, Centro de salud foites Benidorm, Departamento de Salud Marina Baixa.
7 A MM, MD LA, F P, J DA. Protocolo terapéutico multidisciplinar del tratamiento del dolor en pacientes con ulceras cutáneas dolorosas. Unidad Multidisciplinar de tto del Dolor Servicio Anestesia Reanimación y tto del Dolor. Unidad de Ulceras. Servicio de Dermatología Hospital General Universitario de Valencia.
8 Vallés Martínez MADP, Lapeira cabello JM, Gómez Cano S, Pérez Espina R, Portillo Peña MJ, Yvonne A, et al. Guia práctica de abordaje integral de las úlceras tumorales. 2015. SACPA- Sociedad andaluza de cuidados paliativos.Grupo de trabajo de enfermería de la sociedad andaluza de cuidados paliativos.
9 P. Grocott. 1995. The palliative management of fungating malignant wound. Journal of Wound Care; 240-242.
10 Wikipedia. Queratoacantoma [Internet]. 2008 [citado 7 diciembre 2020]. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Queratoacantoma
11 Enfermedad de Bowen [Internet]. 2019 [citado 7 diciembre 2020]. Disponible en: https://www.merckmanuals.com/es-us/professional/trastornos-dermatol%C3%B3gicos/c%C3%A1nceres-cut%C3%A1neos/enfermedad-de-bowen
12 Wikipedia. Enfermedad de Paget [Internet]. 2008 [citado 7 diciembre 2020]. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_de_Paget_de_seno
13 Gil-Vernet A. Eritroplasia de Queyrat [Internet]. 2017 [citado 7 diciembre 2020]. Disponible en: https://consultagilvernet.com/preguntas-frecuentes/ufaqs/que-es-la-eritroplasia-de-queyrat-y-cual-es-su-tratamiento/
14 Esparza Gómez G. Eritroplasia [Internet]. 2008 [citado 7 diciembre 2020]. Disponible en: https://www.maxillaris.com/hemeroteca/200810/imagenesmo.pdf
15 Escribano Bermejo M. Bascones Martínez A. Leucoplasia oral: Conceptos actuales [Internet]. 2009 [citado 7 diciembre 2020]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852009000200004
16 De Anda G. Cuerno cutáneo [Internet]. 2020 [citado 7 diciembre 2020]. Disponible en: https://www.facebook.com/764926846892845/posts/un-cuerno-cutaneo-es-una-entidad-clinica-con-el-aspecto-de-un-cuero-de-animal-de/3187499297968909/
17 Ecured. Úlcera de Marjolin [Internet]. 2014 [citado 7 diciembre 2020]. Disponible en: https://www.ecured.cu/%C3%9Alcera_de_Marjolin
18 Villegas C. Carcinoma basocelular [Internet]. 2019 [citado 7 diciembre 2020]. Disponible en: https://tusdudasdesalud.com/cancer/carcinoma-basocelular/
19 Ecured. Carcinoma espinocelular [Internet]. 2011 [citado 7 diciembre 2020]. Disponible en: https://www.ecured.cu/Carcinoma_espinocelular
20 Wikipedia. Melanoma [Internet]. 2003 [citado 7 diciembre 2020]. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Melanoma
21 Achenbach R, Pittaro E, Schroh R, Carassai M, Sánchez G. Linfangiosarcoma en un varón con linfedema crónico [Internet]. 2014 [citado 7 diciembre 2020]. Disponible en: http://rad-online.org.ar/2014/04/01/linfangiosarcoma-en-un-varon-con-linfedema-cronico/
22 Benito García JI, Pichel Loureiro Ángel, Maza Vera MT. Sarcoma de partes blandas [Internet]. 2012 [citado 7 diciembre 2020]. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1134207212704450
23 Redacción Médica. Sarcoma de kaposi [Internet]. 2000 [citado 7 diciembre 2020]. Disponible en: https://www.redaccionmedica.com/recursos-salud/diccionario-enfermedades/sarcoma-de-kaposi
24 Revista medicina y salud pública. Aprueban nuevo tratamiento para dos tipos raros de linfoma no Hodgkin [Internet]. 2018 [citado 7 diciembre 2020]. Disponible en: https://medicinaysaludpublica.com/aprueban-nuevo-tratamiento-para-dos-tipos-raros-de-linfoma-no-hodgkin/
