Úlceras Vasculares - Definición
Las úlceras de origen circulatorio en los miembros inferiores engloban un amplio número de lesiones que se originan por una deficiencia en la circulación de las extremidades inferiores. Las lesiones de este tipo que se presentan en las piernas no son todas venosas o varicosas, si bien éstas son las más frecuentes, también existen otras causas como son las arteriales, neurológicas, traumáticas, etc.
Cada una tiene su tratamiento específico, de aquí la importancia de la consulta precoz para establecer un tratamiento adecuado y llegar con éxito al cierre total de la lesión.
Las úlceras implican un impacto importante en la calidad de vida, lo que puede llevar a una exclusión social, aislamiento y por lo tanto asociarse a cuadros de depresión.
Este tipo de úlceras vasculares suelen repetirse varias veces en los pacientes a lo largo de su vida por lo que se precisa controles regulares y tratamientos de sostén según el tipo de patología.
Isquémicas angeíticas
La patología de base es la tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger, que es una enfermedad que afecta a las venas y arterias de pequeño tamaño y/o medio de las extremidades, produciendo una vasooclusión no arteriosclerótica e inflamatoria en diferentes partes de estos vasos.
Aunque no se conoce la causa específica de esta enfermedad, se sabe que guarda estrecha relación con el hábito de fumar, también influyen la hipertensión arterial, diabetes mellitus, alteraciones genéticas, etc.
Es una enfermedad que se manifiesta en brotes sucesivos durante toda la vida. Al principio, los pacientes presentan claudicación intermitente1 o isquemia en diversas partes.
Como los pies, las piernas y ocasionalmente las manos, siendo frecuente la aparición de estas úlceras en dos o más miembros.
Estas úlceras pueden aparecer en los pulpejos de los dedos y/o zonas interdigitales, suelen ser muy dolorosas, de tamaño pequeño y de fondo atrófico.
Isquémicas arterioscleróticas
Las causas de isquemia crónica son la arteriosclerosis (98%) y tromboangeítis obliterante (2%): Ambas enfermedades presentan un patrón inicial inflamatorio que afecta al endotelio y a una parte de la capa media muscular de las arterias, pero se pueden diferenciar claramente por el patrón anatomopatológico, la edad de inicio, la morfología y la evolución clínica.
Las úlceras isquémicas arterioscleróticas están asociada a la presencia de factores de riesgo:
No modificables: edad (mayores de 55 años), sexo masculino (mayor presencia en el varón que en la mujer) y aparece normalmente diez años antes en los hombres que en las mujeres y antecedentes genéticos.
Modificables: tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, estrés, dislipemia, hiperhomocistinemia, obesidad, sedentarismo, concentraciones elevadas de lipoproteína A y situaciones de hipercoagulabilidad.
La isquemia periférica aguda tiene como causa, en el 60% de los casos, una oclusión producida por un trombo en un segmento arterial estenosado y el 30% un émbolo, aunque también pueden estar producidas por un traumatismo, aneurismas poplíteos y disección aórtica.
El dolor comienza de súbito y no desaparece en reposo.
Podemos sospechar por el dolor la zona vascular afectada, por ejemplo, la cara posterior de la pierna puede indicar una oclusión a novel de la arteria femoro-poplitea.
Esta enfermedad puede provocar úlceras o lesiones en las partes más distales de los miembros, como por ejemplo, los dedos de los pies.
Estas lesiones precisan de unos cuidados especiales por un equipo especializado para prevenir la amputación.
Calcifilaxia
La calcifilaxis es un síndrome poco frecuente pero potencialmente mortal que se caracteriza por úlceras progresivas y dolorosas asociadas a calcificación de la media de vasos de mediano y pequeño calibre.
La calcifilaxis afecta principalmente a pacientes en diálisis o trasplantados renales, sin embargo, también han sido descritos casos en pacientes con función renal normal y asociados a enfermedad inflamatoria crónica, neoplasias o hiperparatiroidismo primario.
En caso de pacientes sometidos a diálisis, pueden encontrarse lesiones cutáneas entre el tercer y cuarto año del comienzo de la diálisis.
Las manifestaciones clínicas están asociadas a la sobreinfección de las lesiones necróticas con la subsecuente sepsis que contribuyen significativamente a este dramático desenlace. Sin embargo, la mayoría de los pacientes sufren también de enfermedad cardiovascular avanzada caracterizada por calcificación severa de grandes arterias. Se desconoce la incidencia exacta de calciflaxis.
Especialmente aquellas lesiones ubicadas en las extremidades distales suelen plantear diagnóstico diferencial de vasculitis, úlceras diabéticas o émbolos de colesterol. Las ulceraciones pueden aparecer muy rápidamente y cubrir progresivamente grandes regiones de la piel, con afectación significativa de la capacidad de curación de la herida. La complicación principal es la sobreinfección de dichas áreas necrotizantes.
Hipertensiva o de Martorell
Son aquellas ulceras que aparecen en la extremidad inferior de pacientes con un hipertensión arterial (HTA) prolongada.
Hay que señalar que estas lesiones aparecen en pacientes con hipertensión arterial bien y mal controlada. Hay casos en los que el adecuado tratamiento mejora la cicatrización de la úlcera, pero hay otros en los que, a pesar de presentar un buen control, no se consigue una buena evolución clínica.
Como se trata de úlceras muy dolorosas, el tratamiento analgésico es un pilar esencial.
Cuando se presentan causan un gran dolor y llegan a ser invalidantes para la persona. Predominan en el sexo femenino y se dan sobre todo entre los 50 y 70 años y con una HTA diastólica de evolución superior a los 25 años.
Lo más frecuente es que aparezca en la cara anterolateral de la pierna, pero también suelen presentarse a nivel del tendón de Aquiles y en otras zonas del tercio medial y distal de pierna. Hasta en un 50% de los casos son bilaterales y simétricas.
Se ha sugerido que esto es debido a las características anatómicas de las arterias y a la distribución de las arteriolas subcutáneas de esa zona de la pierna. Sin embargo, se precisan estudios para definir la implicación real de estos factores.