Insuficiencia Arterial – Diagnóstico y Tratamiento

agosto 10, 2020
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agosto 10, 2020 CMUC

Anamnesis del paciente

En la entrada de esta semana nos sumergiremos en cómo realizar el diagnóstico y tratamiento de la misma; algo muy importante y esencial en la curación de las úlceras, ya que debemos de reconocer la patología para realizar una óptima curación.

Para recabar datos que nos ayuden a realizar un correcto diagnóstico, disponemos de diferentes métodos y pruebas:

  • Anamnesis del paciente. Es el primer paso que se realiza, en ella se recoge toda la información posible del paciente como enfermedades crónicas, tratamiento farmacológico (existen medicamentos vasoconstrictores y vasodilatadores) y sus hábitos de vida para reconocer posibles factores de riesgo (por ejemplo el tabaquismo).

Este artículo es una continuación del artículo general sobre Insuficiencia Arterial, puedes leer el anterior Insuficiencia arterial – Definición.

Dolor

En pacientes con insuficiencia arterial existen dos tipos característicos de dolor:5

    1. La claudicación intermitente. Una molestia o incapacidad asociada al ejercicio, la mas común es como un dolor tipo “calambre” en la pantorrilla , y que el reposo ayuda a aliviar rápidamente.
    2. El dolor isquémico en reposo. Suele aparecer como un dolor nocturno, insoportable para el paciente mas frecuente en la zona de los pies o cerca de una úlcera isquémica o dedo gangrenoso.

Imagen 1

Para evaluar el dolor disponemos de la escala de dolor EVA (escala visual analógica), el paciente marca en la línea el punto que mejor describe la intensidad de su dolor.

Imagen 2

También se puede utilizar el cuestionario de Edimburgo para concluir si existe una claudicación intermitente (publicado por Leng y Fowkes en 1992)2.

Exploración física

  • Realizamos una inspección de las extremidades inferiores en busca de úlceras, gangrena, edema y atrofia evidentes, y también otros síntomas que se presentan en la insuficiencia arterial como:
  • La disminución de la temperatura del miembro afectado (pies fríos).
  • Alteraciones en el crecimiento de las uñas, disminución de vello o la sequedad de la piel. 5
  • Disminución de la replección capilar y venosa.2
  • Pie pálido a la elevación, con rubor secundario con el declive.2

Palpamos cuidadosamente los pulsos en la arteria femoral (por debajo del pliegue inguinal), en la arteria poplíteo (se encuentra en el hueco poplíteo, con la rodilla flexionada a 300), en la arteria tibial posterior (detrás del maléolo interno) y en la arteria pedia (en el dorso del pie, entre el primero y el segundo metatarsianos). Realizamos la palpación de los pulsos con los dedos y con la ayuda de un Doppler.  Evaluamos los pulsos por su frecuencia, su ritmo, amplitud y comparando entre el izquierdo/derecho. Se pueden clasificar como ausentes, disminuidos o presentes.

La ausencia de pulso tibial posterior es el mejor discriminador aislado de la isquemia crónica (dado que falta raramente en personas sin daño).2

Imagen 3

Determinar el Índice Tobillo-Brazo

Este punto lo hemos desarrollado en un artículo anterior, puedes informarte sobre él pulsando el botón que encuentras bajo estas líneas.

Clasificación de Leriche Fontaine

Es muy útil para la indicación del tratamiento. Esta escala agrupa a los pacientes que presentan insuficiencia arterial en cuatro estadios: 1

 

Estadio Síntomas
I Asintomático
II Claudicación intermitente
IIa Claudicación intermitente >200 m
IIb Claudicación intermitente <200 m
III Dolor en reposo y por la noche
IV Necrosis, gangrena

 

Ergometría o prueba de esfuerzo

Se realiza en pacientes con claudicación intermitente, consiste en caminar en una cinta rodante durante cinco minutos o hasta que el paciente presente dolor. Está contraindicada en enfermedad coronaria grave, fallo cardíaco descompensado o alteraciones importantes de la marcha. 5

Ecografía

Angiografía

Un material de contraste es inyectado en los vasos sanguíneos, esta prueba le permite al médico ver el flujo sanguíneo en las arterias en tiempo real. El médico puede rastrear el flujo del material de contraste mediante técnicas de diagnóstico por imágenes, como radiografías o procedimientos llamados angiografía por resonancia magnética (ARM) o angiografía por tomografía computarizada (ATC).
La angiografía con catéter es un procedimiento más invasivo que consta de guiar un catéter a través de una arteria en la ingle hacia el área afectada e inyectar el tinte de esa manera. Aunque es invasivo, este tipo de angiografía ofrece un diagnóstico y un tratamiento simultáneos. 3

Realizar un análisis de sangre

Se puede utilizar una muestra de sangre para medir el colesterol y los triglicéridos, y para determinar la presencia de diabetes. 3

Tratamiento

El tratamiento de la insuficiencia arterial empieza en la modificación de los factores de riesgo:

  • Dejar de fumar. El tabaquismo influye en el desarrollo de complicaciones al tener efecto en tres niveles diferenciados en la progresión de la placa, en la inhibición de los procesos de reparación endotelial y en la inhibición de los procesos de angiogénesis.5
  • Realizar ejercicio. Entre 35 y 50 minutos de cinta o caminata en un patrón de ejercicio-descanso-ejercicio de 3 a 4 veces por semana. Los mecanismos probablemente incluyan un aumento de la circulación colateral, la optimización de la función endotelial con vasodilatación microvascular, la disminución de la viscosidad de la sangre, una mejoría en la filtrabilidad eritrocítica, la reducción de la inflamación inducida por la isquemia y una mejoría en la extracción de oxígeno.3
  • Control de la diabetes/de la dislipidemia/de la hipertensión arterial.

Existen tratamientos farmacológicos específicos para la claudicación intermitente:

  • Los antiagregantes plaquetarios pueden disminuir un poco los síntomas y aumentar la distancia que el paciente con enfermedad arterial periférica es capaz de caminar; más importante aún, estos fármacos modifican la aterogénesis y ayudan a prevenir los síndromes coronarios agudos y los ataques isquémicos transitorios (por ejem. Aspirina, Clopidogrel, Dipiridamol). 4
  • Para disminuir la claudicación intermitente, pueden usarse Pentoxifilina o Cilostazol, que aumentan el flujo sanguíneo y mejoran la oxigenación tisular en las áreas comprometidas; no obstante, estos fármacos no reemplazan la modificación de los factores de riesgo y el ejercicio (el uso de Pentoxifilina es controvertido porque la evidencia que avala su eficacia es contradictoria y el Cilostazol está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca grave). 4
  • Los inhibidores de la ECA (enzima de conversión de la angiotensina) tienen varios efectos beneficiosos, estos fármacos son antiaterogénicos y, al inhibir la degradación de la bradicinina y promover la liberación de óxido nítrico, son vasodilatadores potentes.4

Un tratamiento quirúrgico dependerá de la situación clínica del paciente y el territorio vascular que precisa reconstrucción:

  •  Angioplastia. En este procedimiento, se desliza un pequeño tubo hueco (catéter) a través del vaso sanguíneo hasta la arteria afectada. Allí, se infla un pequeño balón en la punta del catéter para reabrir la arteria y aplanar el bloqueo sobre la pared de la arteria, al mismo tiempo que esta dilata y abre para aumentar el flujo sanguíneo. También se puede insertar en la arteria un armazón de malla llamado stent para mantenerla abierta. 3
  • Terapia trombolítica. Si un coágulo sanguíneo te bloquea una arteria, el médico puede inyectar un medicamento para disolver el coágulo dentro de la arteria hasta que este se desintegre.3
  • Cirugía de bypass. Se crea un bypass con injerto utilizando un vaso sanguíneo de otra parte del cuerpo, o un vaso hecho con tejido sintético(artificial). Esto permite que la sangre circule, o se desvíe, alrededor de la arteria obstruida o estrechada.3
  •  Tromboendarterectomía. Extirpación quirúrgica de una lesión oclusiva, está indicada en lesiones cortas localizadas en las arterias aortoilíaca, femoral común o femoral profunda.4

En pacientes con úlceras se procederá a la limpieza de estas. Si se ha conseguido la revascularización se realizarán desbridamientos amplios o incluso la amputación parcial (dedos de los pies) con el fin de evitar una sobreinfección de las heridas y conseguir una cicatrización final.

En caso de que la revascularización no funcione, se deberá proceder a la amputación parcial o total de la extremidad afectada, si existe un dolor no controlado o sobreinfección asociada.5

Se les aconseja a los pacientes que eviten el frío y los fármacos vasoconstrictores (por ejem. Seudoefedrina que forma parte de muchos remedios para la sinusitis y el resfriado).3

En CMUC ofrecemos a nuestros pacientes ozonoterapia como tratamiento para la curación de úlceras. El ozono tiene una gran capacidad oxidante que le confiere un importante poder contra bacterias, virus y hongos (este oxida la envoltura externa de bacterias y virus, destruyéndolos). También incrementa la circulación sanguínea, en especial la microcirculación (incrementa la liberación de oxígeno en los glóbulos rojos y así ceder el oxígeno a los tejidos periféricos).6   (ver entrada del 09/10/2017)

En nuestra clínica de Madrid también ofrecemos a nuestros pacientes el tratamiento con la cámara hiperbárica

Fundamental es también el cuidado preventivo del pie, en especial en los pacientes con diabetes y consiste en la búsqueda de lesiones, el tratamiento de hiperqueratosis (callos) por parte de un podólogo, el lavado cotidiano con agua tibia y jabón suave, seguido por secado suave y completo, y la prevención de las lesiones térmicas, químicas y mecánicas, sobre todo debidas al uso de calzado inadecuado.3

Bibliografía:

  1. Revista española de cardiología. Enfermedad arterial periférica:aspectos fisiopatológicos, clinícos y terapéuticos.[monografía en Internet].Septiembre 2007.[acceso el 30 de enero 2020]. Disponible en https://www.revespcardiol.org/es-enfermedad-arterial-periferica-aspectos-fisiopatologicos-articulo-13109651

 

  1. Medical Dosplus.Enfermedad arterial periférica. Dr José M. Romero.[monografía en Internet].2010.[acceso 28 de enero 2020]. Disponible en file:///C:/Users/USUARIO/Desktop/BLOG%20CMUC/Enfermedad_arterial_periferica.pdf

 

  1. Mayoclinic.org. Enfermedad arterial periférica. [monografía en Internet].2019.[acceso 28 de enero 2020]. Disponible en https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/peripheral-artery-disease/diagnosis-treatment/drc-20350563

 

  1. Manual MSD. Enfermedad arterial periférica.Koon K. Teo. [monografía en Internet].2017.[acceso el 28 de enero 2020]. Disponible en https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-cardiovasculares/enfermedades-arteriales-perif%C3%A9ricas/enfermedad-arterial-perif%C3%A9rica

 

  1. Asociación española de enfermería vascular y heridas. Guía de Práctica Clínica.Consenso sobre úlceras vasculares y pie Diabético.[monografía en Internet].Tercera edición;2017.[acceso el 4 de febrero 2020]. Disponible en file:///C:/Users/USUARIO/Desktop/BLOG%20CMUC/Entrada%20Febrero%202020/Guia-de-Practica-Clinica-web.pdf

 

  1. Prodmédica.com. ¿Qué es la Ozonoterapia?[monografía en Internet].2020.[acceso el 4 de febrero 2020]. Disponible en https://www.prodmedica.com/ozono.html

 

  1. Wikipedia.Medicina hiperbárica. [monografía en Internet].[acceso el 4 de febrero 2020]. Disponible en https://es.wikipedia.org/wiki/Medicina_hiperb%C3%A1rica

 

 

 

Imagenes:

1.Úlceras por presión.Escala de EVA o escala del dolor utilizada en enfermería.[monografía en Internet].[acceso 30 de enero 2020]. Disponible en http://paraulcerasporpresion.com/cojines-antiescaras/escala-de-eva/

 

  1. Medical Dosplus.Enfermedad arterial periférica. Dr José M. Romero.[monografía en Internet].2010.[acceso 28 de enero 2020]. Disponible en file:///C:/Users/USUARIO/Desktop/BLOG%20CMUC/Enfermedad_arterial_periferica.pdf

 

  1. Medical Dosplus.Enfermedad arterial periférica. Dr José M. Romero.[monografía en Internet].2010.[acceso 28 de enero 2020]. Disponible en file:///C:/Users/USUARIO/Desktop/BLOG%20CMUC/Enfermedad_arterial_periferica.pdf

 

4.Florida Cardiology,P.A. Angiografía de Extremidades (superior e Inferior.[monografía en Internet].2016.[acceso 30 de enero 2020]. Disponible en https://flcard.com/es/extremity-angiography-upper-and-lower/

Resumen
INSUFICIENCIA ARTERIAL - DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Nombre del artículo
INSUFICIENCIA ARTERIAL - DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Descripción
El tratamiento preventivo en especial en los pacientes con diabetes, pero es vital obtener de una profesional un diagnóstico y un tratamiento adecuados.
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